LASIK ET ÉPAISSEUR DE LA CORNÉE. ECTASIE

Lasik épaisseur cornée Cornée fine
operationmyopie

Epaisseur de cornée restante après un lasik
Importance de l'économie tissulaire

Pourquoi mesurer l'épaisseur de la cornée ?


Peuvent bénéficier d'une opération laser des yeux toustes les myopies associées ou non à un astigmatisme ou à une presbytie. Sauf si la myopie est trop forte pour l'épaisseur de la cornée. Il faut donc que:
- la myopie ne soit pas trop forte (inférieure à 13 d)
- la cornée ne soit pas ultrafine.
- que l'épaisseur de la cornée résiduelle soit suffisante

L’épaisseur de la cornée est un facteur important de décision en chirurgie par Lasik. Il l’est plus pour la myopie où on va creuser la cornée au centre là où elle est plus fine que pour les hypermétropes où on creuse en périphérie là où la cornée est plus épaisse.
Il est possible d’opérer une myopie très forte par Lasik si la cornée est épaisse. Parfois il faut récuser le Lasik même pour une myopie faible si la cornée est trop fine. 
L’opération de la myopie par un lasr de surface (PKR) est souvent possible pour des myopies faibles et moyennes que l’on ne peut opérer par Lasik. En effet avec cette opération on ne découpe pas de volet cornéenn donc la cornée résiduelle sera plus épaisse qu’avec un Lasik. 
Comme on creuse plus pour une myopie forte que pour une myopie faible la question qui se pose constamment est de déterminer pour chaque cas de myopie (auquel il faut ajouter le chiffre de l'astigmatisme) les chiffres limites d'épaisseur cornéenne pour pouvoir être opéré par Lasik.
Voir : Quelle opération de myopie choisir ?

La mesure de l'épaisseur de la cornée est donc essentielle pour déterminer le type d'opération de myopie préférable et l'importance de la correction de la myopie par laser possible. Il est facile de comprendre que plus une cornée est mince, moins on pourra la creuser au laser donc obtenir de correction de la myopie. On peut opérer au laser jusqu'à 13 dioptries de myopie, avec de l'expérience et si la cornée est assez épaisse.

Quels sont les chiffres d'épaisseur de la cornée ?

Une cornée normale mesure 550 microns d'épaisseur au centre. Or il est indispensable de laisser, apràs le passage du laser excimer, restent 300 microns de cornée résiduelle sous le volet cornéen. Les cornées fines posent donc un problème. Des techniques élaborées de lasik avec découpe fine du volet par laser femtoseconde associées à des programmes d'économie tissulaire maximale permettent cependant de reculer les limites de correction.

cornée pré-opératoire normale : 550 microns

cornée fine : 520 microns

cornée très fine : 500 microns

cornée ultra-fine : 460 microns

Pourquoi économiser la cornée ?

Economiser la cornée lors d'un traitement au laser est un problème essentiel :
• Pour pouvoir traiter sans risque d'ectasie une forte myopie .
• Pour pouvoir traiter la myopie sans risque d'ectasie quand la cornée est fine.
• Pour pouvoir effectuer un re-traitement en cas de résultat insuffisant.
• Pour pouvoir effectuer une zone de traitement large limitant le risque d'effets secondaires dans toutes les myopies. En effet plus la zone de traitement est large, plus on creuse.

 

Comment mesurer la cornée ?

L'épaisseur cornéenne est mesurée par pachymétrie ultrasonique (qui reste la mesure standard de référence), par topographie cornéenne Orbscan ou Pentacam. ou par une OCT

Quel est le risque d'avoir une cornée trop fine après traitement ?

Ce qu'il est important de déterminer est l'épaisseur de la cornée résiduelle après le Lasik.

CORNEE RESIDUELLE = CORNEE PREOPERATOIRE - EPAISSEUR DU VOLET - ABLATION

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L'épaisseur minimale admise pour ne pas laisser une cornée résiduelle trop fine après un lasik est théoriquement de 250 microns, mais de 300 microns pour plus de sécurité pour les chirurgiens utilisant le laser femtoseconde.
Une épaisseur restante trop faible expose au risque grave d'ectasie cornéenne. L'ectasie est le bombement évolutif d'une cornée trop fine qui se déforme progressivement. L'ectasie est une complication majeure du lasik pouvant conduire à la nécessité d'une greffe de cornée. L'ectasie se manifeste, quelques mois ou années après l'opération, par la réapparition de la myopie et d'un astigmatisme qui vont s'accentuer progressivement pour atteindre des chiffres importants.

L'utilisation, lors d'un lasik traditionnel, d'un microkératome avec une lame pour découper le volet expose à la possibilité, non rare, de découper un volet d'une épaisseur nettement supérieure à celle qu'on avait programmée. La cornée risque donc d'être trop amincie et on obtient une cornée résiduelle nettement inférieure à l'épaisseur théorique que l'on avait calculée et alors que l'on pensait qu'il resterait 250 microns, on s'aperçoit, après l'opération, qu'il n'en reste que 210 ou 220 par exemple !. Le danger d'ectasie cornéenne est alors important. L'utilisation du laser femtoseconde pour découper le volet de lasik est beaucoup plus précise, l'épaisseur du volet obtenu ne pouvant que peu s'écarter de l'épaisseur programmée : 30 voire 50 microns de plus pour le microkératome, 10 microns de plus pour le laser femtoseconde.

Importance du diamètre du volet cornéen

Dans le calcul de la cornée résiduelle on ne tient pas compte de l'épaisseur du volet découpé donc on soustrait l'épaisseur de ce volet à l'épaisseur de la cornée initiale. En effet le volet ne participera que très peu au maintien de la structure et de la rigidité cornéennes après Lasik. Mais il ne faut pas seulement raisonner sur cette seule dimension mais aussi raisonner en matière de volume de cornée ablaté dans le volet. Un volet de diamètre large par rapport au diamètre cornéen entraînera un volume d'ablation plus important qu'un volet de diamètre plus étroit.

Epaisseur de la cornée résiduelle en fonction du diamètre de la zone optique

Plus on réduit la zone optique de traitement (5,5 mm ou 5 mm), moins on creuse mais on s'expose alors au risque d'effets secondaires gênants notamment nocturnes. Il y a donc un intérêt à effectuer des zones de traitement les plus larges possible 6 mm ou mieux 6,5 mm. Plus la zone de traitement est large, moins il y aura de risque d'effets secondaires gênants.
Or, pour obtenir une zone de traitement large, il faut creuser plus la cornée. D'où l'intérêt supplémentaire d'économiser la cornée par la découpe du volet au laser femtoseconde et l'utilisation du programme permettant la meilleure économie tissulaire.

Un exemple de cornée résiduelle après différentes techniques de Lasik

Les chiffres ci-dessous sont donnés en microns pour une myopie de -7 dioptries et pour une zone de traitement au laser de 6 mm. L'épaisseur initiale de 520 microns est un peu fine mais courante. Une cornée fine peut descendre jusqu'à 450 microns, diminuant encore plus la cornée résiduelle. En-dessous de 500 microns environ le lasik est contre-indiqué.
Mais à cette notion classique de profondeur d'ablation il faut aussi rajouter celle de volume d'ablation de tissu cornéen. Apparaît alors l'importance de la zone optique réalisée du traitement laser. Plus la zone optique est large plus est ablaté un volume important de tissu cornéen. Cependant il faut chercher à effectuer des zones optiques les plus larges possibles de façon à éviter les effets secondaires à type de halos. Il y a donc un compromis optimal à trouver par le chirurgien entre la taille de la zone optique et le volume d'ablation minimal.

calcul épaisseur

Voir aussi :

Chirurgie de l'hypermétropie

Chirurgie de la presbytie

Chirurgie de l'astigmate