LA MYOPIE

MYOPIE


DANS CETTE PAGE :

VOIR AUSSI :

Interview du Dr Marc Timsit : Myopie, causes fréquence prévention
Capture d’écran 6

Définition

myopie
La myopie est le plus souvent due à un oeil trop long. La focalisation de l'image d'un correction myopieobjet éloigné se forme donc en avant de la rétine et la vision de loin est floue. Par contre, la vision de près est nette. Elle permet de lire sans lunettes. Plus la myopie est forte plus le texte doit être rapproché. Pour un oeil normal le punctum remotum (qui est le point le plus éloigné de l'oeil pouvant être vu net) se situe à l'infini. Pour un oeil myope il est rapproché à moins de 5 mètres. Cette distance de lecture nette est inversement proportionnelle à la myopie. Par exemple pour -3 dioptrie elle est de 0,33 m, pour - 5 dioptrie le punctum remotum est de 0,20 m.

Oeil normal/oeil myope hypermétrope astigmate

Evolution

La myopie apparaît habituellement dans l’enfance vers 6 à 8 ans, progresse d'environ 1/2 dioptrie par an jusqu'à 16 ans, évolue jusqu’à l’âge de 20-25 ans puis se stabilise. Cependant elle peut apparaître parfois plus tôt (myopie forte néo-natale ou congénitale) ou au contraire plus tardivement. Chez le jeune adulte elle survient après 20 ans et se stabilise à des chiffres moins importants.
Plus elle commence tôt plus elle sera évolutive et importante.
Deux formes de myopie forte existent : l'une qui évolue progressivement jusqu'à 30 ans, l'autre à progression permanente jusqu'à 60 ans. La myopie habituelle n'est pas une maladie. Seul le fort myope a une véritable 'myopie maladie' qui s’accompagne d'une croissance progressive de la taille de l'œil tout au long de la vie et d’altérations importantes de la rétine visuelle.
La myopie ne préserve pas de la presbytie. Le myope atteint de presbytie voit flou quand il porte pour lire ses lunettes de loin. Par contre, quand il les retire, il peut lire à une distance différente selon l'importance de la myopie ce qui laisse croire qu'il devient presbyte après les autres ou, faussement, que la myopie s'améliore avec l'âge.

Signes

vision myopievision operation myopieLe mot myopie vient de la contraction de deux mots grecs muein (se fermer) et ôps (oeil). Chez l'adulte la gêne en vision de loin est éloquente. Le faible myope peut améliorer sa vision de loin en plissant les yeux. Chez l'enfant le diagnostic peut être plus difficile, la plupart des enfants ne se plaignant pas de ce défaut. Il est donc important de faire procéder régulièrement à un examen ophtalmologique. Elle peut être détectée par les enseignants qui constatent une difficulté de vision de loin au tableau. Le fait de se rapprocher de ses cahiers ou de la télévision peut aussi la faire évoquer. Elle peut également survenir plus tard chez un étudiant qui avait jusque là une bonne vision.

Test de vision

Placez vous à 3 mètres et lisez avec chaque oeil séparément

test-vision-myope 

Pour bien voir il faut une bonne vision binoculaire:
- une acuité visuelle minimale pour chaque œil 10/10è est le minimum, le maximum est de 20/10è.
- une vision simultanée des deux yeux.
- un bon équilibre oculo-moteur permettant aux deux yeux de regarder dans la même direction.
- une bonne vision du relief.
- une correction comparable aux deux yeux, une trop grande différence (anisométropie) entraînant une différence de taille d'image rétinienne trop importante ce qui peut entraîner un inconfort ou la neutralisation de l'œil plus faible

 

 

Mesure de la myopie

La myopie peut s’exprimer soit en chiffrant la correction nécessaire en dioptrie (chiffre précédé d'un signe moins) soit en chiffrant l’acuité visuelle en dixièmes.
- La dioptrie représente la puissance d'un verre correcteur à placer devant l'oeil afin qu'il puisse voir le mieux possible. Elle correspond aux chiffres notés sur l'ordonnance des lunettes. Par exemple, un myope de –1 dioptrie peut voir distinctement sans lunettes les objets situés à l’intérieur d’une distance d’un mètre, mais ce qui est situé plus loin est plus flou. Il a besoin d'un verre de -1 dioptrie pour voir net.
- Les dixièmes représentent la taille des lettres lues au loin. Ils mesurent l'acuité visuelle. Plus les lettres lues sont petites plus les dixièmes augmentent.

Il existe une relation approximative entre les dioptries qui mesurent l'importance de la myopie et les dixièmes qui mesurent la vision sans correction

• Pour 0 dioptrie , l'acuité visuelle est de 10/10 dixièmes
• Pour - 0.75 dioptrie, l'acuité visuelle est de 5 à 7/10 dixièmes
• Pour - 1.50 dioptrie, l'acuité visuelle est de 2 à 4/10 dixièmes
• Pour - 2.50 dioptries, l'acuité visuelle est de 1/10 dixièmes
• Pour - 3.00 dioptries, l'acuité visuelle est inférieure à 1/10 dixièmes
• Pour - 6.00 dioptries, l'acuité visuelle est inférieure à 1/20


- La myopie est faible entre -1 et -3 dioptries (environ le tiers des myopes), moyenne entre -3 et -6 dioptries (environ les deux-tiers des myopes), forte au delà (5% des myopes), très rare au-dessus de -20 dioptries.

- Comme on peut le constater, la vision n'est plus chiffrable en dixièmes pour une myopie moyenne supérieure à -3 dioptries.
- Par ailleurs tous les dixièmes n'ont pas la même importance: il y a beaucoup plus de différence de vision entre 1/10 et 2/10 qu'entre 7/10 et 10/10.

- Il est possible théoriquement d'avoir une acuité visuelle supérieure à 10/10 dixièmes c'est à dire 12/10 dixièmes, 15/10 dixièmes, voire 20/10 dixièmes.

- Même bien corrigé un myope fort atteint rarement 10/10 dixièmes (amblyopie relative).
- L'anisométropie est définie par une différence de plus d'une dioptrie entre les deux yeux. Une anisométropie myopique de plus de 5 dioptries entraîne chez l'enfant une amblyopie c'est-à-dire une baisse d'acuité visuelle par défaut de développement des cellules visuelles corticales. Cette amblyopie est considérée comme irréversible lorsqu'elle n'a pas été corrigée dans l'enfance (classiquement avant 5 ans). La prescription de verres correcteurs reste alors inefficace et l'acuité visuelle limitée malgré tous les moyens de correction.

test-myopie-hypermetropie

Placez vous à 3 mètres et testez chaque oeil séparément en cachant l'autre oeil. Si vous voyez le "E" plus net ou plus noir dans le rouge que dans le vert, c'est que vous avez tendance à la myopie. Ou que la lunette est sous-corrigée. Si c'est l'inverse vous avez tendance à l'hypermétropie. Ou que la lunette est sur- corrigée.

Causes de la myopie

Pour que la recherche puisse trouver un traitement freinateur de la myopie il faut comprendre les mécanismes qui l'induisent et surtout le détonateur qui provoque l'accroissement de la taille de l'oeil.

• Les facteurs génétiques.

La myopie est en partie d'origine génétique et apparaît souvent dans les familles où il y a des myopes avec parfois un saut de génération. Un enfant a plus de risque si l'un des parents est myope (un risque sur 3 environ) et encore plus si les deux parents sont atteints (un risque sur 2), la moitié des myopes ont leur frère ou soeur atteint. Des études menées sur des séries de jumeaux monozygotes (qui partagent donc le même patrimoine génétique) ont aussi établi l'influence génétique. Elle est moins importante chez les jumeaux dizygotes qui, eux, partagent le même environnement. Le mode de transmission génétique est encore mal connu mais plusieurs gênes associés la myopie ont été découverts. Un gêne identifié en 2010 est crucial pour la fonction rétinienne et la consolidation de la mémoire visuelle. Cette découverte d'une origine génétique est particulièrement intéressante car l'oeil est un organe de choix pour la thérapie génique. En effet, le fait qu'il soit de faible volume et qu'il soit fermé permet au traitement de rester localisé à l'intérieur dans un volume très concentré. Un autre gêne a été mis en évidence dans des populations de myopes japonais et chinois.
Il reste encore à identifier le facteur responsable des modifications structurelles de l'oeil myope fort pour concevoir un traitement préventif efficace vis-à-visde l'aggravation de la myopie et de ses complications cécitantes.

• Les facteurs environnementaux.

La majoration de la prévalence de la myopie ces dernières décennies est, semble-t-il, surtout associée aux facteurs environnementaux : réduction du temps passé pour des activités extérieures et majoration des activités en vision de près à la lumière artificielle. Les facteurs génétiques impliqués ne sont pas, en effet, susceptibles de provoquer une variation aussi rapide de la prévalence. La majoration progressive de l'instruction et des activités en vision de près sollicitent l'accommodation d'une part et d'autre part majorent l'exposition à la lumière artificielle. Il semble exister une boucle de rétroaction 'information visuelle-croissance de l'oeil' qui amènerait l'oeil à moduler sa croissance en fonction de la qualité de l'image reçue. Ainsi, en cas de vision de près prépondérante la longueur axiale de l'oeil augmente. Chez l'animal en période de croissance on peut créer une myopie expérimentale en privant un oeil d'image par occlusion. Ce phénomène peut être partiellement réversible en fonction de la durée de l'expérience. La modification de la taille de l'oeil s'accompagne d'une modification de la structure de la sclère.

- Une première hypothèse est que la probabilité de devenir myope est proportionnelle au temps passé au travail ou à focaliser sur des objets proches (lecture, ordinateur, télévision, jeux vidéos). La myopie augmente dans les pays industrialisés, avec le niveau le niveau économique, socio-éducatif, le nombre d'années d'études et dans le travail en vision de près. Elle est proportionnelle à la durée moyenne quotidienne de cette vision rapprochée beaucoup plus sollicitée actuellement par la lecture, le travail de précision ou sur les écrans d'ordinateur. Les myopes sont en général plus éduqués, plus intellectuels, plus intelligents selon certaines études du quotient intellectuel chez le myope. S'agit-il d'une conséquence de la myopie incitant à la lecture ou au travail de près plutôt qu'aux activités sportives de plein air ou d'un facteur favorisant par sollicitation accrue de l'accommodation lors de la lecture ? Les deux hypothèses ont été avancées. Dans le seconde hypothèse, l'antidote serait de regarder au loin, en plein air.

Le rôle de la défocalisation a été avancé: pour compenser la focalisation de la vision sur la rétine centrale chez le myope, il existe une défocalisation au niveau de la rétine périphérique qui est un facteur de croissance scléral du globe oculaire donc de myopie. En normalisant cette défocalisation par des systèmes optiques (verres ou lentilles de fabrication particulière) on pourrait envisager l'hypothèse de lutter contre l'accroissement de la myopie. Le port de lentilles rigides perméables à l'oxygène pourrait lutter contre cette défocalisation périphérique et une meilleure image rétinienne. Mais si elles ont un effet sur la réfraction, elles n'en n'ont pas sur la croissance oculaire. L'orthokératologie a redonné un regain d'intérêt aux lentilles rigides portées la nuit. Elles nécessitent un suivi rigoureux et des précautions drastiques.

Une sous-correction de la myopie, mythe tenace pendant longtemps, l'augmente au contraire légèrement .

• Un article récent (Lancet, 2012) met en évidence un autre facteur de risque : le manque de lumière naturelle. Un neurotransmetteur produit dans la rétine sous l'effet de la lumière, la dopamine, joue un rôle éviterait une croissance excessive de l'œil pendant l'enfance. Si passer des heures à lire, jouer ou travailler sur un ordinateur ou un smartphone favorise la myopie, ce serait parce que l'on passe alors beaucoup moins de temps dehors, en lumière naturelle. La prévention consiste alors à demander aux enfants de passer plus de temps à l'extérieur en lumière naturelle. 2 à 3 heures par jour sont suffisantes. Voir: article-le-figaro-4mai2012.html
• Une autre étude épidémiologique récente portant sur 300000 personnes montre que les bébés nés en juin et juillet auraient 24% de risques en plus que ceux nés en décembre et janvier. Un enfant né en hiver aurait moins tendance à devenir myope qu'un enfant né en été. Cela serait dû à l'exposition dès les premiers jours de la vie à l'exposition à une luminosité naturelle accrue. La même constatation a été faite chez des enfants dormant avec une veilleuse avant l'âge de deux ans qui ont plus de risques que ceux qui dorment dans l'obscurité.

• La myopie peut être liée à la restriction spatiale liée à un environnement clos, survenant en milieu carcéral ou dans les équipages de sous-marins.

• Une étude australienne récente portant sur des milliers d'enfants de six à douze ans que l'activité sportive en plein air s'accompagnait d'une réduction de la myopie
• Une étude récente a montré l'augmentation de la prévalence de la myopie en cas de mère âgée, de retard de croissance intra-utérin et de tabagisme pendant la grossesse.

• Les autres causes

• La myopie de courbure peut être due à une déformation du cristallin ou de la cornée (kératocône).
• La myopie d'indice est d'apparition tardive dûe à l'augmentation de l'indice de réfraction du cristallin et reflète alors l'existence d'une cataracte (cataracte nucléaire).

• La myopie nocturne est dûe à un excès d'accommodation en luminosité réduite. Un spasme d'accommodation peut aussi entraîner une fausse myopie. Dans ces cas c'est l'excès de convergence du cristallin qui crée la myopie.

• Elle est parfois dûe à une prise de médicaments ou à un diabète. Dans ces cas elle est réversible.

Compte-tenu de ces différents facteurs, des essais de traitement ont été proposés pour tenter de freiner l'évolution :

- pour lutter contre la défocalisation rétinienne périphérique : correction optique totale ou avec des verres positifs pour inhiber la croissance de la sclère périphérique, verres bifocaux ou progressifs, verres à design spécial, port de lentilles dures, de lentilles à géométrie variable entre le centre et la périphérie.

- activités à l'extérieur, luminosité importante.

- reposant sur le postulat d'une relation entre accommodation et myopie : entraînements visuels, instillation d'atropine.

Aucun n'a permis d'obtenir un résultat probant à part l'atropine qui serait le meilleur inhibiteur de la croissance du globe mais elle entraîne des effets secondaires rédhibitoires et son efficacité disparaît à l'arrêt du traitement.

En fait la majorité des études portant sur la freination de la myopie n'a montré que peu d'effet sur la progression de celle-ci ce qui invite à garder un esprit critique vis-à-vis des publications 'miracles', cela n'empêchant pas de continuer les recherches. Le rôle de la lumière naturelle reste une piste nouvelle intéressante.

La prévalence de la myopie

Elle n'a cessé d'augmenter au cours des dernières décennies, notamment chez les enfants et les adolescents. Ce phénomène constaté dans certaines régions (Asie du Sud-Est, en particulier au Japon en Corée du Sud et surtout en Chine), serait constaté sur le continent américain, en Australie et même en Europe. La prévalence de la myopie forte est deux fois plus élevée chez les populations issuees de l'Extrême-Orient que chez les Occidentaux. Elle atteint des taux records en Asie : près de 80% de la population dans certaines régions en 2012. Le phénomène devient crucial sur ce continent où l'on en parle en terme d'épidémie. Le nombre d'enfants asiatiques atteints augmente, la myopie commence plus jeune et sa puissance est plus élevée. A ce jour, la pathogénie n'est pas identifiée. Des facteurs génétiques et environnementaux sont mis en cause. Elle est également plus importante en zone urbaine, selon les résultats d'une étude réalisée à Taiwan en 1983 et en 2000: la prévalence à l'âge de 12 ans y est passée en 20 ans de 37% à 61%; on y a constaté que le nombre d'enfants atteints augmentait, que la myopie commençait plus tôt et qu'elle était plus forte; en outre, elle se rencontre 3 fois plus dans les zones fortement urbanisées que dans les zones rurales.
Des statistiques récentes montrent qu'aux Etats-Unis le taux de myopes qui était de 25% en 1970 est passé à 42% au début des années 2000, en France le taux est estimé à 39% de la population (chiffres du Syndicat National des Ophtalmologistes de France), avec une prédominance féminine, chiffres observés dans d'autres pays d'Europe et aux Etats Unis.

Correction de la myopie

Pour obtenir une vision nette, l’image des objets lointains doit être focalisée sur la rétine. La correction a donc pour but de modifier le trajet des rayons lumineux pour qu'ils convergent vers la rétine.

• La correction peut se faire par des lunettes

Les lunettes ont un verre concave donc divergeant, repoussant l'image sur la rétine. Plus la correction est forte plus le myope perçoit ce qui l'entoure plus petit qu'en réalité. Plus la correction est forte, plus le verre est lourd, épais au bord et fin au centre. Cet aspect inesthétique est réduit par l'utilisation de verres à indice de réfraction augmenté permettant leur amincissement. Le sujet a le choix entre des verres minéraux d'indice plus fort, plus minces mais plus lourds ou des verres organiques plus légers. Le choix d'une monture de petite taille permet de limiter l'épaisseur au bord des verres. Plus le verre est d'indice élevé, plus il se forme des reflets lumineux à leur surface. D'où l'intérêt d'un traitement anti-reflet pour les verres amincis.

• La correction peut se faire par des lentilles de contact

les lentilles de contact sont souples jetables (journalières ou mensuelles) ou traditionnelles ou par des lentilles rigides. Les lentilles permettent de retouver une taille d'image normale car le fait de rapprocher la correction de la cornée agrandit l'image rétinienne. L'image étant plus grande qu'avec un verre de lunettes, l'acuité visuelle est souvent meilleure avec les lentilles en cas de forte myopie, pouvant atteindre un gain de 2/10 pour -8 dioptries. Le champ visuel est plus important, c'est-à dire que la vision périphérique est plus large, surtout pour les chiffres plus forts. Avec les lentilles il existe une meilleure vision nocturne par augmentation de l'éclairement rétinien par rapport aux lunettes (25% pour une myopie de -10 D). A noter qu'à partir d'un certain degré de myopie (-4 dioptrie) la puissance de la lentille est plus faible que la puissance du verre de lunettes (par exemple -7 dioptrie en lunettes correspond à -6,50 dioptrie en lentilles).
Le port de lentilles rigides perméables à l'oxygène chez l'enfant favorise la maturation visuelle, améliore la qualité de vie et peut ralentir l'évolution selon certaines études. Elles peuvent être portées dès l'âge de 6-7 ans si l'enfant est coopérant. Parfois plus tôt en cas de myopie forte pouvant conduire à une amblyopie ou un strabisme. Il faut choisir un matériau à forte transmissibilité à l'oxygène que ce soit avec une lentille rigide ou une lentille souple. L'effet freinateur des lentilles rigides sur l'évolution a été évoqué, quoique non prouvé. Il serait dû à la correction d'aberrations optiques stimulant les cellules visuelles rétiniennes et inhibant la croissance du globe oculaire. Dans l'avenir pourraient devenir utiles des corrections optiques fondées sur la théorie du defocus et des traitements para-sympathicolytiques.
Il est fréquent d'observer une intolérance aux lentilles de contact portées depuis de nombreuses années, nécessitant un port intermittent ou leur abandon.

La correction chirurgicale peut se faire par une opération de myopie par laser de surface ou par Lasik

Elle consiste à modifier la courbure de la cornée par le laser excimer ou, pour la forte myopie, à mettre en place un implant à l'intérieur de l'oeil.

L'oeil opéré voit les rayons lumineux qui convergeaient auparavant en avant de la rétine se reporter maintenant sur la rétine

Les différentes opérations actuelles peuvent s'effectuer par soustraction ou par addition.
La manière soustractive consiste à 'gommer' par le laser excimer la surface de la cornée pour la rendre moins convergente. myopie-laserCette ablation du tissu cornéen peut se faire de façon superficielle (PKR, lasek, épi-lasik) ou profonde après soulèvement d'un volet cornéen (lasik classique ou lasik femtoseconde).

Le laser diminue la courbure de la cornée en creusant son centre d'un à deux dixièmes de son épaisseur.

La qualité de vision de l'opéré est une notion importante, différente de l'acuité visuelle. En effet, l'acuité visuelle peut être de 10/10 et la vision de mauvaise qualité. Qualité de vision signifie mieux voir la nuit, par temps de brouillard, de pluie, de forte luminosité. Meilleure perception des distances, du relief, des vitesses, absence d'effets secondaires: halos nocturnes, vision dédoublée, floue, fluctuante, voile, éblouissement.
La chirurgie est passée d'une chirurgie standard où chaque patient était traité de façon identique en fonction de son chiffre de myopie à une chirurgie personnalisée, optimisée, en fonction de chaque cas.
Il est possible d'adapter le profil de chaque traitement pour améliorer la qualité de la vision et éviter les effets secondaires.

L'un des moyens utilisé est le traitement des aberrations optiques dûes à la cornée ou au cristallin variables d'un individu à l'autre. La quantification de ces aberrations se fait par l'examen du front d'ondes qui permet d'étudier le comportement irrégulier de chaque rayon lumineux pénétrant dans l'oeil et la façon dont il arrive sur la rétine.

La manière additive, quant à elle, consiste à introduire un implant

- dans la chambre antérieure de l'oeil en avant de l'iris (implant phake), soit à appui angulaire (abandonné) du fait de complications cornéennes soit fixé à l'iris (Artisan ou Artiflex).

- dans la chambre postérieure derrière l'iris :

- implant à la place du cristallin (extraction du cristallin clair à réserver aux fortes myopies chez des sujets de plus de 50 ans car elle supprime l'accommodation),

- implant myopique devant le cristallin (ICL)

- implant dans la cornée (inlay).

Rappelons à titre documentaire deux opérations qui visaient à aplatir la cornée pour la rendre moins convergente et qui ne sont plus pratiquées: la kératotomie radiaire a été la première opération à être pratiquée couramment dans les années 80, la mise en place d'anneaux intra-cornéens a aussi été pratiquée.

operation-myopie-forum