OPÉRATION MYOPIE
DOCTEUR MARC TIMSIT
LES OPERATIONS DE LA MYOPIE AU LASER
LES TECHNIQUES D'OPERATION DE LA MYOPIE PAR LASER
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ACTION DU LASER EXCIMER
AVANT OPÉRATION DE MYOPIE ET ASTIGMATISME
Toutes les opérations de myopie au laser se font par le laser excimer
Examen de la topographie cornéenne avant opération de myopie de -7d et astigmatisme au laser excimer. L'image en sablier vert correspond à un astigmatisme. De profil, le rayon de courbure de la cornée est de 43 dioptries
APRES OPÉRATION DE LA MYOPIE ET ASTIGMATISME
Examen de la topographie cornéenne après opération de myopie et astigmatisme au laser excimer. L'action du laser excimer pour corriger la myopie se traduit par un aplatissement de la cornée qui se manifeste par une zone bleue arrondie centrale. L'image centrale en sablier a disparu donc l'astigmatisme a été corrigé. De profil, le rayon de courbure de la cornée a diminué à 36 dioptries donc la cornée a été creusée de 43-36 = 7 dioptries. La myopie a donc été parfaitement corrigée
OPÉRATION DE LA MYOPIE. ACTION DU LASER
Le traitement au laser excimer corrige la myopie en creusant la cornée centrale
OPÉRATION DE L'ASTIGMATISME. ACTION DU LASER
Le traitement au laser excimer corrige l'astigmatisme en creusant plus les zones les plus bombées que les zones moins bombées
Il existe 2 types de laser excimer selon le niveau d'ablation du tissu cornéen:
1-L'ablation de surface (PRK, LASEK, EPI-LASIK)
La surface de la cornée (epithelium) est grattée par une spatule ou une brosse (‘PKR’) ou séparée par alcool ('LASEK') ou par un séparateur mécanique (‘EPI-LASIK’) mettant à nu la membrane de Bowman sous-jacente. Le laser excimer enlève ensuite la membrane de Bowman et une tranche de stroma. L'ablation de la membrane de Bowman met en contact deux types de cellules différentes qui cicatrisent: les cellules du stroma et les cellules de l'epithélium. Cela peut entraîner une opacité (haze), un astigmatisme ou des irrégularités de la cornée.
- 1é temps : grattage de l'épithélium (PKR -1997) - soulèvement de l'épithélium après alcool (lasek - 1996) ou mécanique (épi-lasik - 2004)
- 2è temps : traitement de la myopie par laser excimer
2-L'ablation cornéenne profonde (LASIK et LASIK femtoseconde)
Un microkératome (LASIK) ou un laser femtoseconde (LASIK femtoseconde) découpent un volet comprenant l'épithélium, la membrane de Bowman et une tranche de stroma. Le laser excimer est ensuite appliqué sur le stroma sous-jacent.
Le grand avantage du lasik est la préservation de la membrane de Bowman.
Les complications du laser de surface sont en rapport essentiellement la destruction de la membrane de Bowman entraînant une cicatrisation aléatoire irrégulière de la cornée. Ce n'est pas le cas avec le lasik qui respecte cette membrane.
1 - 1é temps du LASIK : LA DÉCOUPE DU VOLET
La lame du microkératome (LASIK CLASSIQUE (1993) peut être remplacée, depuis 2004 en Europe (Clinique de la Vision, Paris) par le laser femtoseconde permettant une découpe beaucoup plus précise et plus sûre. La découpe du volet au lieu d'être mécanique, sous la dépendance d'un lame pouvant entraîner des problèmes de découpe, est effectuée par un laser femtoseconde programmé sur ordinateur, beaucoup plus précise et plus sûre. 
LE LASIK CLASSIQUE AVEC DECOUPE DU VOLET AU MICROKERATOME
LE LASIK 100% LASER AVEC DECOUPE DU VOLET AU LASER FEMTOSECONDE
La découpe du volet cornéen dans le Lasik intralaser ne se fait plus avec un rabot avec lame (microkératome). Il est remplacé par une découpe au laser femtoseconde beauxoup plus précise. Grâce au laser femtoseconde, le volet peut ainsi être exactement centré sur la pupille; ses dimensions seront exactement les dimensions programées pour le traitement au laser excimer que l'on veut effectuer et ne dépendent plus des caractéristiques de la cornée du sujet (cornée plate ou bombée, cornée petite). L'épaisseur du volet peut être programmée avec précision. Il peut être très fin en toute sécurité pour traiter une myopie forte.
Dans l'image de gauche le croissant blanchâtre correspond à des milliers de bulles de gaz crées par le laser femtoseconde qui ont commencé à découper le tiers supérieur du volet cornéeen dans l'épaisseur de la cornée superficielle à une profondeur de 100 microns (1/10è de millimètre).
Les bulles de gaz vont ensuite s'évacuer en quelques minutes.
Voir aussi :
Quelle opération de myopie choisir ?
Avantages du laser femtoseconde
Il existe plusieurs types de laser femtoseconde, chacun ayant des spécificités différentes:
Les différents lasers femtoseconde Article Dr Timsit 2008
Laser femtoseconde IntraLase iFS Article Dr Timsit 2009
La correction de la myopie se fait dans tous les cas par laser excimer que ce soit lors du lasik (classique ou femtoseconde) ou lors d'un laser de surface (PKR, Lasek, épi-lasik) :
2 - 2è temps du LASIK : TRAITEMENT DE LA MYOPIE PAR LASER EXCIMER
Différents lasers excimer sont disponibles :
- Laser excimer BAUSCH ET LOMB TECHNOLAS 317 Z TENEO 2
- Laser excimer ALLEGRETTO WAVELIGHT EYE-Q
- Laser excimer VisX Star S4 IR
- Laser excimer Zeiss Mel 90
LA QUALITE DE VISION
Le traitement de la myopie par le laser excimer peut être standard, se contentant de corriger le chiffre de myopie: L'objectif étant l'acuité visuelle (les 10/10èmes). C'est l'objectif recherché depuis les débuts de la chirurgie réfractive de la myopie : voir sans lunettes.
Le traitement de la myopie par le laser excimer peut être optimisé pour viser plus que la simple correction du chiffre de myopie. L'objectif étant la recherche de la meilleure qualité de la vision. C'est aujourd'hui, le principal facteur de satisfaction des patients après une opération de myopie par lasik. Voir sans lunettes, certes, mais surtout bien voir.
Qualité de vision signifie mieux voir la nuit, par temps de brouillard, de pluie, de forte luminosité. Meilleure perception des distances, du relief, des vitesses.
Qualité de vision signifie aussi absence d'effets secondaires: halos nocturnes, vision dédoublée, floue, fluctuante, voile, éblouissement...
Il est possible d'adapter le profil de chaque traitement pour améliorer la qualité de la vision et éviter les effets secondaires du lasik. Cela n'est possible qu'avec un chirurgien ayant une expérience particulière et une plate-forme technologique complète et moderne. Cela nécessite que le chirurgien pratique un examen approfondi lui permettant de choisir, dans la grande variété des traitements possibles, celui qui donnera la meilleure vision pour un patient donné.
Choix du laser excimer (par exemple Baush et Lomb Zyoptix personnalisé, Zyoptix tissue saving, Zyoptix asphérique, VisX, Allegretto wavelight, Nidek....),
choix des paramètres de traitement : chiffre de myopie à programmer (ce n'est pas le même que celui des lunettes !), taille de la zone optique, des zones de transition, adaptation du traitement à la taille de la pupille, différents modes de gestion de l'astigmatisme de premier ordre ou de haut degré, traitement des aberrations optiques...), gestion d'une presbytie actuelle ou future, choix du traitement qui laissera la plus grande épaisseur de cornée résiduelle, ménagement de possibilités de reprise éventuelle...etc.
Les différences de résultat, de suites opératoires et d'effets secondaires s'expliquent amplement par le type d'opération effectuée et les options choisies par chaque chirurgien pour chaque patient.
voir un exemple >>> opération de la myopie optimisée
Le SMILE
Small Incision Lenticule Extraction (2010) est une technique mise au point par la société Carl Zeiss Meditec. Elle utilise pour la totalité de l'intervention un seul laser femtoseconde Visumax. Pour corriger la myopie on utilise l'extraction d'un lenticule, découpé au laser femtoseconde dans la cornée, ce qui va en modifier la courbure par une incision limitée d'environ 4 mm. L'avantage est de se passer de l'utilisation du laser excimer et peut-être une diminution de la sécheresse oculaire dans les premiers mois post-opératoires. On ne peut corriger actuellement que la myopie et l'astigmatisme. Les retouches sont difficiles et pas encore bien codifiées. Les études ne montrent pas d'avantage de cette technique avec celle du lasik femtoseconde.