LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE MODERNE

CHIRURGIE CATARACTE

 

LA CHIRURGIE DE LA CATARACTE

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Qu'est-ce que la cataracte ? - Quels sont les signes de la cataracte ? - Causes de la cataracte - Comment évolue une cataracte ? - Quand effectuer la chirurgie de la cataracte ? - Age pour l'opération de la cataracte - Quel est le traitement de la cataracte ? - Traitement par laser ? - Opération par laser Yag- L'opération de la cataracte: la chirurgie - Précautions après l'opération de la cataracte - Suites de l'opération de la cataracte - Soins apès la chirurgie -Complications de l'opération de la cataracte - Fiche d'information sur la chirurgie de la cataracte - Correction par lunettes - Résultat visuel de l'opération de la cataracte - Progrès actuels et attendus pour l'opération de la cataracte

Vidéo opération de cataracte Dr Marc Timsit

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SOMMAIRE DE CETTE PAGE

VOIR AUSSI : L'opération de la cataracte

En quoi consiste la chirurgie de la cataracte ?

L'implant, cristallin artificiel intra-oculaire, est la meilleure solution optique car l’implant est à la même place que le cristallin ôté. Cette chirurgie de la cataracte est utilisée maintenant depuis une trentaine d’années et qui a parfaitement fait ses preuves au long cours. Il n'existe pas de rejet ni de contre-indications à la chirurgie de la cataracte. L'implantation peut se révéler impossible ou contre-indiquée en raison de conditions découvertes pendant la chirurgie, et le chirurgien peut alors renoncer à l'effectuer. Actuellement on dispose d’implants souples en acrylique ou en silicone qui ont l’avantage de pouvoir être introduits dans l’oeil pliés sans avoir à agrandir l’incision. Les implants peuvent convenir à presque tous les patients. Aujourd'hui, en raison de l'augmentation du nombre de cataractes opérées plus tôt, le style de vie des seniors est plus exigeant (voyages, sports, conduite, travaux divers), la qualité de vision devient indispensable. Aussi est-il important de choisir un implant qui permette le meilleur confort de vision, sans gêne liée à la lumière, une meilleure sensibilité au contraste de jour comme de nuit.

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La chirurgie de la cataracte se passe sous microscope opératoire qui permet une grande précision dans les gestes. Le chirurgien réalise une extraction extra-capsulaire : seul le contenu opacifié du cristallin est retiré par une petite ouverture de 2 à 3 millimètres, la capsule postérieure du cristallin est laissée en place. Le cristallin est d’abord fragmenté par des ultrasons puis aspiré (phako-émulsification). L'implant est ensuite introduit dans la capsule en chambre postérieure. On dispose d’implants souples en acrylique ou en silicone qui ont l’avantage de pouvoir être introduits dans l’oeil pliés ou grâce à un injecteur sans avoir à agrandir l’incision.

Cette chirurgie de la cataracte utilisant la phako-émulsification par ultrasons est la plus sûre et la plus performante. Elle n’exige qu’une toute petite ouverture de l’oeil en général suturée par un seul fil ou sans suture et la récupération visuelle est rapide. Cette chirurgie nécessite un équipement moderne et une bonne expérience du chirurgien. Les appareils de phako-émulsification n’ont cessé de se perfectionner au cours de ces dernières années, devenant plus maniables et plus fiables. Cependant certaines cataractes ne permettent pas l’utilisation des ultra-sons : le cristallin peut être alors être expulsé d’un seul bloc, manuellement : celà nécessite une ouverture plus grande de l’oeil et plusieurs fils de suture. Tout au long de la chirurgie, le chirurgien utilise des substances visco-élastiques pour maintenir le volume oculaire et pour protéger la face interne de la cornée (endothelium). Il est capital de la respecter car son atteinte détruit des cellules endothéliales qui ne peuvent se regénérer et peut aboutir à un œdème de la cornée brouillant la vision, transitoire ou définitif.

Quels sont les examens à pratiquer avant la chirurgie de la cataracte ?

Avant la chirurgie de la cataracte il faut pratiquer un examen complet de l'oeil précisant en particulier l'état de la rétine et de la macula et l'état du nerf optique. Des examens complémentaires sont indispensables. Une échographie oculaire pour le calcul de la puissance de l’implant et des examens généraux : biologiques, électrocardiogramme. Une consultation par l’anesthésiste est indispensable quelques jours au moins avant l’opération. Un examen récent pratiqué dans quelques centres, l'OQAS, permet d'authentifier la cataracte et d'en chiffrer objectivement son importance. S'il est normal c'est qu'il n'existe pas de cataracte et inutile d'intervenir.

Quel type d’anesthésie envisager pour une chirurgie de la cataracte ?

La chirurgie de la cataracte peut être pratiquée le plus souvent sous anesthésie locale

Le patient ne ressent rien et ne voit pas ce qui se passe pendant l'opération. Une simple sédation permet de rester conscient durant toute l'intervention, mais sans voir les instruments. La prémédication administrée supprime l’anxiété et procure une somnolence pendant la demi-heure nécessaire à la chirurgie.

- Anesthésie par instillation répétée de collyre anesthésique

Le collyre utilisé est à basee de tétracaine. Elle peut être complétée en cas de douleurs en cours d'intervention par une injection anesthésique intracamérulaire directement dans la chambre antérieure de l'oeil.
L’anesthésie topique consiste à appliquer sur l’œil juste avant l’opération un collyre anesthésique (Tétracaine). Cette application externe peut être complétée par une anesthésie intra-camérulaire par une injection d’anesthésique directement dans l’œil en début d’intervention. Ce complément permet l’intérêt d’augmenter l’efficacité de l’anesthésie par collyre en insensibilisant l’iris, zone la plus sensible. Il existe de nombreuses options d'anesthésie différentes pendant une opération de la cataracte. L'utilisation d'un collyre anesthésique (anesthésie topique) est devenue une option de plus en plus utilisée dans la chirurgie de la cataracte actuelle, rapide et ambulatoire. Elle est peu invasive, moins pourvoyeuse de complications et permet un rétablissement rapide de la vision. De nombreux chirurgiens qui pratiquent une anesthésie topique utilisent en complément un anesthésique administré dans l'œil (injection intracamérulaire) pendant l'intervention chirurgicale. L'injection intracamérulaire de lidocaïne à titre de complément d'une anesthésie topique réduit beaucoup la douleur peropératoire comparativement à l'utilisation de la seule anesthésie topique. Aucune toxicité cornéenne n'a été constatée. L'administration intracamérulaire d'un anesthésique intra-oculaire pendant l'intervention chirurgicale est un complément efficace et non nocif de l'anesthésie topique.

- Anesthésie par une injection anesthésique péribulbaire

Cette anesthésie est réalisée par une injection non douloureuse à l'aide d'une petite aiguille autour de l'oeil d'un dérivé de la xylocaine.

Pour l'opération de la cataracte, l'anesthésie péribulbaire (autour de l'oeil) permet une anesthésie plus efficace et plus sûre que l'anesthésie rétro-bulbaire (derrière l'oeil). L'anesthésie péribulbaire est réalisée par injection de l'anesthésique dans l'orbite autour du globe oculaire. L'anesthésie rétrobulbaire est réalisée par injection du médicament anesthésique dans l'orbite plus en arrière, à proximité des nerfs moteurs et sensitifs de l'oeil.
Les injections autour de l’œil, péribulbaires, entrainent une anesthésie efficace et une immobilisation de l’œil. Elles peuvent entraîner des hémorragies des paupières lorsque l’aiguille touche un petit vaisseau. Le risque est uniquement inesthétique. Surtout chez les patients sous anticoagulants ou aspirine.

- Anesthésie par une injection sous-ténonienne

Pour l'opération de la cataracte l'anesthésie topique peut être renforcée par l'injection d'un anesthésique à l'aide d'une aiguille à pointe émoussée introduite sous la conjonctive. La conjontive est incisée. Une canule mousse sous-ténonienne est glissée dans cette petite incision pour injecter un anesthésique local dans l'espace sous-ténonien. L'anesthésie sous-ténonienne procure un meilleur contrôle de la douleur par rapport à l'anesthésie topique isolée. Les complications graves de la chirurgie de la cataracte sont plus nombreuses avec l'anesthésie topique qu'avec l'anesthésie sous-ténonienne. L'anesthésie sous-ténonienne peut entraîner des hémorragies sous-conjonctivales, inesthétiques mais sans gravité.

- Anesthésie générale

L'anesthésie générale est devenue exceptionnelle dans la chirurgie de la cataracte. Elle reste indispensable chez les enfants. L'anesthésie locale permet une chirurgie ambulatoire avec une hospitalisation réduite et une reprise rapide de l'activité.

La chirurgie ambulatoire est le mode opératoire actuel de très loin le plus pratiqué et l’anesthésie locale a remplacé l’anesthésie générale dans l’immense majorité des cas.
L'hospitalisation dure habituellement quelques heures

Malgré la souplesse de l’anesthésie locale, la plupart des chirurgiens préfèrent opérer en présence d’un anesthésiste pour détendre un patient anxieux ou maîtriser une poussée d’hypertension artérielle. Une consultation d’anesthésie pré-opératoire est nécessaire avant la la chirurgie de la cataracte (48 heures au minimum avant pour des raisons légales) .

Quelle est la durée de l'hospitalisation pour la chirurgie de la cataracte ?

Habituellement le patient entre le jour même de l’opération. Il sortira le même jour après quelques heures en mode de chirurgie ambulatoire à hospitalisation très courte ou le lendemain s’il le désire pour des raisons de commodités personnelles.

Quel traitement suivre avant la chirurgie de la cataracte ?

Le patient doit continuer ses traitements habituels sauf avis contraire de l’anesthésiste. L’aspirine doit être arrêtée en principe 7 jours avant l'opération mais on peut parfois la poursuivre.
La veille, il doit mettre dans son oeil des collyres antibiotiques et anti-inflammatoires .
Deux heures avant l’opération, la pupille est dilatée par des collyres instillés tous les quart d’heure qui permettront l’extraction aisée du cristallin.

Quels sont les soins après la chirurgie de la cataracte ?

Après l'opération de la cataracte, les soins consistent en l'instillation de collyres antibiotiques et anti-inflammatoires trois fois par jour durant un à deux mois. Les gouttes doivent être instillées à quelques secondes d’intervalle quelque soit l’ordre. Chaque flacon doit être renouvelé tous le 15 jours.

Quelles sont les suites opératoires après une chirurgie de cataracte ?

Certaines manifestations sont souvent observées après une chirurgie de la cataracte. Elles ne doivent pas inquiéter et faire douter de la réussite de l'opération.
Il est normal de voir flou le lendemain de l’intervention. La vision va s'améliorer rapidement, généralement en quelques jours.
Il est sans gravité d’avoir l’oeil rouge.
On ressent parfois une démangeaison ou une impression de frottement, de corps étranger. La cause en sera aisée à traiter.
Une douleur oculaire pendant les premières heures après l’opération est très rare : elle sera rapidement supprimée. Une petite sensibilité de l’oeil est tout à fait normale pendant la cicatrisation.
Les anciennes lunettes peuvent être réutilisées provisoirement. Si le verre du côté opéré gêne la vision, il faut le remplacer provisoirement par un verre neutre chez l’opticien.

Quelles précautions doit-on prendre après une chirurgie de la cataracte ?

Le pansement oculaire est retiré définitivement quelques heures après l’opération. L’activité normale peut être reprise le lendemain. Il est possible de se promener, se baisser, lire, regarder la télévision, reprendre son activité habituelle ou professionnelle. Les voyages sont permis.
Toutefois le choc sur l’oeil est le risque le plus important auquel il est exposé après l'opération de cataracte. Le patient doit donc éviter de frotter ou de heurter son oeil, éviter les efforts importants, violents, excessifs, inhabituels. Il portera une coque oculaire la nuit pendant deux semaines, maintenue par un sparadrap pour éviter les chocs.
Il ne faut pas introduire dans l'oeil du shampoing ou du savon. Si un lavage des cheveux est nécessaire il faut protéger l'oeil au préalable avec un pansement étanche effectué avec des compresses stériles.
L’oeil reste fragile même s’il recouvre rapidement une bonne vision ce qui ne doit jamais être oublié par le patient, souvent surpris de l’étonnante et indolore facilité de l’évolution post-opératoire.

Quand le résultat visuel est-il atteint après une chirurgie de la cataracte ?

Après une opération de cataracte, dans la grande majorité des cas, la vision est habituellement déjà très améliorée au bout de quelques jours. Cependant il faut comprendre que, pour apprécier pleinement le bénéfice de l’opération de la cataracte, pour voir parfaitement net, il faut souvent attendre la modification de la paire de lunettes portée précédemment ce qui peut demander une à deux semaines après l'opération de la cataracte. Ce délai d’attente pour la cicatrisation est variable selon les individus, certains sujets ayant une cicatrisation très rapide d’autres plus lente après une opération de cataracte.

Quel résultat visuel peut-on attendre après une opération de la cataracte ?

Le point important à bien expliquer est que la vision que l’on peut espérer récupérer après une opération de cataracte dépend de l'état de la rétine et du nerf optique. S'ils sont normaux la récupération visuelle sera excellente. Mais si le nerf optique est déjà atteint par un glaucome ou si la rétine centrale l'est par une dégénérescence maculaire, la récupération visuelle après l'opération de la cataracte sera partielle ou minime. L’association fréquente d’une cataracte et d’une dégénérescence maculaire chez le sujet âgé ou myope pose toujours le problème d’estimer la valeur de l’acuité visuelle récupérable après l’opération de la cataracte. Il est donc primordial de pratiquer un examen soigneux pour étudier la rétine avant l'opération de la cataracte. Parfois cet examen est rendu difficile par la cataracte, et la rétine ne peut être analysée utilement qu’après l’opération.

Quelles sont les complications possibles de la chirurgie de la cataracte ?

Toute chirurgie comporte un risque. Le taux de complication de l'opération de la cataracte est faible. Les complications de la chirurgie de la cataracte peuvent être entraînées par une difficulté rencontrée pendant l’opération ou par une réaction néfaste de l’oeil pendant la période après l'opération. La liste est longue mais parmi les incidents les plus fréquents, on peut surtout noter les inflammations, le déplacement de l’implant les infections en particulier nosocomiales et les hémorragies sont plus rares. Ces trois incidents augmentent la densité des soins et cèdent souvent, mais pas toujours complètement, sous l’effet d’un traitement intensif. Un oedème de la rétine ou de la cornée est possible mais rare. Un décollement de la rétine est possible dans certains cas. Heureusement ce risque est faible chez les sujets non myopes. Il peut être majoré chez les myopes après ouverture de la capsule au laser YAG.

Les conditions médico-légales actuelles font que toute chirurgie doit être précédée d'une information précise du patient concernant les avantages mais aussi les risques potentiels de la chirurgie. En France, cela fait l'objet de la délivrance d'un document qui sera retourné signé par le patient attestant de la délivrance de l'information. La Société Française d'Ophtalmologie a élaboré une fiche d'information type concernant la chirurgie de la cataracte.

La cataracte peut-elle se reproduire après l'opération ?

Fréquemment, plus rarement avec certains implants, la capsule postérieure peut s'opacifier après quelques mois ou années. Cela est appelé cataracte secondaire. Le patient doit être prévenu qu’il s’agit là d’une évolution normale et non d’une complication et ne doit pas s’inquiéter d’une perte de la définition et de la qualité visuelle, d’une petite baisse de vision progressive.
C’est une indication du laser dans la chirurgie de la cataracte qui va permettre de rétablir la vision en quelques minutes.
Le laser YAG est un faisceau lumineux qui pulvérise le centre de la capsule opacifiée et pratique une petite ouverture par où va passer la vision.
Il s’agit d’une technique laser simple, totalement indolore, sans hospitalisation, évitant une ré-intervention chirurgicale, aux résultats rapides.

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