CHIRURGIE DE LA CATARACTE OPERATION CATARACTE

 

L'OPÉRATION DE LA CATARACTE EN 2019

 

Vidéo opération de cataracte Dr Marc Timsit

Capture d’écran 6

>>>Posez vos questions avant l'opération

SOMMAIRE DE CETTE PAGE

>>>Voir aussi : La chirurgie de la cataracte

operation-cataracte

Qu'est-ce que la cataracte ?

Docteur Marc Timsit - La cataracte est l'opacification du cristallin,cataracte-cristallin lentille placée à l'intérieur de l'oeil, en arrière de la pupille, par où passe la vision. A l'état normal, le cristallin est transparent et permet de focaliser l'image sur la rétine, zone visuelle tapissant la paroi postérieure de l'oeil qui capte l’information visuelle et la transmet au cerveau. Quand le cristallin s'opacifie la lumière ne peut plus passer au travers et la vision est brouillée.
L'opération de la cataracte est la chirurgie la plus pratiquée dans le monde toutes chirurgies confondues. En France,
700000 personnes subissent une chirurgie de la cataracte tous les ans. Elle a fait d’énormes progrès, tant sur le plan des techniques et des implants que sur les méthodes d’anesthésie employées.
1 • L'opération de la cataracte peut se borner à supprimer la cataracte avec conservation des lunettes.

2 •
Elle peut aussi actuellement être considérée comme une véritable chirurgie réfractive et l'occasion d'une 'nouvelle jeunesse', par la suppression des lunettes de loin, des lunettes de lecture ou de tout port de lunettes. Dans cette option il n'est pas nécessaire d'attendre que la cataracte évolue et que la vision baisse pour opérer mais il est possible d'opérer à un stade précoce chez un sujet relativement jeune puisque le but principal de l'opération est l'autonomie vis-à-vis des lunettes.
La
prévention des complications et les exigences visuelles nécessitent une expertise particulière et des choix pertinents pour cette chirurgie à tort banalisée, en fait plus exigeante que jamais.

Examen du patient

- Interrogatoire du patient sur les facteurs pouvant être à l’origine d’une cataracte : âge, profession, maladies (diabète…) traitements, antécédents oculaires…

- Mesure de l’acuité visuelle pour évaluer l'importance de la cataracte.

-Le diagnostic de cataracte est fait à la lampe à fente. Cet examen permet de mettre en évidence l'opacité du cristallin. Il existe trois types de cataracte :

cataracte• la cataracte nucléaire touche le noyau du cristallin qui devient marron-orangé. Il s'agit d'une cataracte due au vieillissement. Son évolution est lente.

• la cataracte sous-capsulaire postérieure concerne généralement des personnes plus jeunes, diabétiques ou très myopes. L'évolution est rapide, parfois en quelques mois. Cette cataracte est due à une opacification en regard de la capsule postérieure.

• la cataracte corticale est caractérisée par une opacité des couches corticales antérieures et postérieures du cristallin. Son évolution est lente.

Examen complet des yeux : mesure de la pression oculaire, dilatation pupillaire pour effectuer un fond d'œil, permet de détecter une éventuelle pathologie associée de la rétine (DMLA) ou du nerf optique (glaucome). L'examen du fond de l'œil permet d'examiner l'état de la rétine et du nerf optique et donc de déterminer le niveau d'acuité visuelle récupérable après l'opération.

Le diagnostic de cataracte fait, des consultations régulières permettent de surveiller l'évolution de la cataracte pour décider de la date d'une intervention chirurgicale. Elle doit être réalisée en fonction de l'évolution de la gêne visuelle (acuité visuelle et effets secondaires). L'opportunité de l'opération dépendra du retentissement sur la vie sociale et professionnelle du sujet.

Examens à pratiquer avant une chirurgie de la cataracte

Lorsque le traitement chirurgical de la cataracte est décidé, il faut déterminer la puissance de l'implant intraoculaire, cristallin artificiel qui va remplacer le cristallin opacifié.

Pour cela on effectue une biométrie : elle permet de mesurer les dimensions de l'œil, sa longueur axiale, la courbure de la cornée (kératométrie)
on peut alors déterminer la
puissance de l'implant grâce à des programmes informatisés.

Le comptage des cellules endothéliales est obligatoire afin de prévenir une complication cornéenne (oedème de la cornée).

D'autres examens complémentaires peuvent être utiles : une OQAS pour déterminer l'importance de la cataracte sur un indice de transparence du cristallin, une échographie de la rétine OCT, une aberrométrie, une topographie cornéenne...

L'opération de la cataracte est-elle aujourd'hui une opération sûre ?

La cataracte, aujourd'hui, n'est pas synonyme de cécité. Il ne faut pas hésiter, d'abord à consulter dès que l'on sent sa vue baisser et, ensuite, à se faire opérer si tel est le conseil du chirurgien. Il ne sert à rien d'attendre lorsqu'une cataracte est évolutive et que la vision baisse progressivement en sachant qu'aucun traitement médicamenteux ou en collyre, aucun changement de lunettes ne peut empêcher ou retarder l'évolution d'une cataracte. Malgré son caractère courant et les excellents résultats obtenus dans la grande majorité des cas grâce aux progrès de la technique chirurgicale et de l'anesthésie locale, cette opération reste une opération délicate, non dénuée de risques, comme tout acte chirurgical. L'opération de la cataracte doit être parfaitement maîtrisée par un chirurgien dont la compétence et l'expérience influent beaucoup sur les résultats. La qualité de l'équipement est aussi importante pour faire bénéficier son patient des dernières acquisitions de la technologie moderne qui permet avec une grande sécurité de redonner rapidement la vue et de mener une vie normale.

L'opération de la cataracte a beaucoup bénéficié de l'évolution des implants

L'implant, cristallin artificiel intra-oculaire, est la seule solution optique car l’implant est à la même place que le cristallin ôté. La phako-émulsification du cristallin par ultra-sons est une technique qui est utilisée maintenant depuis une quarantaine d’années et qui a parfaitement fait ses preuves au long cours. Il n'existe pas de rejet ni de contre-indications. L'implantation peut se révéler impossible ou contre-indiquée en raison de conditions découvertes pendant l'intervention, et le chirurgien peut alors renoncer à l'effectuer. Actuellement on dispose d’implants souples en acrylique ou en silicone qui ont l’avantage de pouvoir être introduits dans l’oeil pliés sans avoir à agrandir l’incision. Les implants peuvent convenir à presque tous les patients. Aujourd'hui, en raison de l'augmentation du nombre de cataractes opérées plus tôt, le style de vie des seniors est plus exigeant (voyages, sports, conduite, travaux divers), la qualité de vision devient indispensable. Aussi est-il important de choisir un implant qui permette le meilleur confort de vision, sans gêne liée à la lumière, une meilleure sensibilité au contraste de jour comme de nuit.

On dispose aujourd'hui d'implants capables de passer par de toutes petites incisions de 1 à 2 millimètres. implant-injectionLeur qualité optique s'améliore. Ce sont des implants qui protègent la rétine grâce à une meilleure filtration des radiations solaires qui pénètrent plus dans l'oeil lorsqu'on a retiré la cataracte. Des implants asphériques permettent une réduction des plaintes fréquentes après une opération de cataracte: l'éblouissement, les aberrations optiques et la baisse de la qualité visuelle en lumière basse. Ils améliorent la performance visuelle quand la lumière diminue avec un meilleur contraste et une meilleure appréciation des objets en mouvement.
L'arrivée de nouveaux
implants progressifs multifocaux utilisés pour corriger la presbytie permettent aussi de s'affranchir très souvent de lunettes pour la vision de loin et la lecture avec beaucoup moins d'effets secondaires qu'avec les implants utilisés jusque là.

On n'attend plus actuellement pour pratiquer une opération de la cataracte que la baisse visuelle soit très importante

Le taux de succès important et les risques réduits, les conditions techniques (anesthésie locale, chirurgie ambulatoire avec quelques heures d'hospitalisation, incision très petite permettant une récupération de la vie sociale très rapide) expliquent que la cataracte soit opérée beaucoup plus tôt. On intervient dès que la cataracte évolue en gênant de plus en plus la vision du sujet dans ses activités quotidiennes.
Le désir du sujet encore jeune désirant une chirurgie réfractive, c'est-à-dire s'affranchir de ses lunettes de loin comme pour lire incite aussi à opérer plus tôt pour corriger la myopie, l'hypermétropie et la presbytie associés à la cataracte.
Il est habituel de considérer que l'opération de la cataracte est indiquée si l'
acuité visuelle est réduite à 4/10. En fait cette notion est trop restrictive : à la notion de quantité visuelle chiffrée en 10èmes, il faut associer celle de qualité de vision. Les sujets porteurs d'une cataracte ont souvent une très nette diminution de l'acuité visuelle crépusculaire avec baisse de la sensibilité au contraste dangereuse pour la conduite en fin de journée. D'autres besoins sensoriels sont fonction du mode de vie de chaque individu : de plus en plus de personnes âgées, par exemple, souhaitent être aptes à voyager, à conduire sur de longues distances. Cette notion de besoin visuel individuel en fonction du type d'activité est un élément essentiel à prendre en compte dans l'indication de l'opération de la cararacte.

Quels sont les signes de la cataracte ?

La cataracte se forme en général lentement et provoque une baisse de vision progressive sur plusieurs mois ou années. La baisse de l'acuité visuelle est le premier signe, elle s'installe très progressivement, durant des mois, voire des années. Cette mauvaise vision ne peut pas être corrigée par un changement de lunettes puisqu'il existe un obstacle visuel à l’intérieur de l'oeil!
La cataracte s'accompagne souvent d'un
éblouissement (photophobie) surtout en vision à contre-jour ou lors du passage de la lumière à l’obscurité. D'un halo autour des sources lumineuses. Dune baisse de la vision des contrastes : sensation de brouillard, d’objets ternes, grisâtres, délavés, moins lumineux. D’une vision double. D'une modification de la vision des couleurs. Souvent, les changements dans la vision des couleurs ne deviennent perceptibles qu'après l'opération de la cataracte. Le jaunissement du cristallin atteint de cataracte filtrant la lumière bleue, les rouges et les orangés sont les mieux perçus avant l'opération. Après l'opération les bleus seront mieux perçus et les couleurs seront plus saturées.
La cataracte progresse lentement. Les signes sont multiples : l'éblouissement est un signe majeur, en particulier en contre-jour. Il faut plus de lumière pour pouvoir lire. Une impression de voile. La modification de la vision des couleurs est perceptible si les deux yeux sont touchés de façon asymétrique. On peut alors les comparer. La nuit l'éblouissement la rend la conduite de nuit difficile.

Quelles sont les causes de la cataracte ?

La cataracte la plus fréquente est due au vieillissement et survient après l'âge de 50 ans, parfois plus tôt. La cause n'est pas connue mais des facteurs favorisants ont été mis en évidence. Ce sont l'hérédité, des facteurs nutritionnels (malnutrition, alcool, tabac, hypertriglycéridémie), des facteurs de l'environnement (radiations solaires exposition solaire prolongée aux UV sans protection et pollution industrielle), certaines maladies oculaires (glaucome, myopie, uvéite), certaines maladies générales (diabète, insuffisance rénale, hypertension artérielle, déficit en calcium ou en magnésium, traitement corticoïde prolongé), et les traumatismes oculaires.

En combien de temps évolue une cataracte ?

L'opacification du cristallin est progressive généralement sur plusieurs années. Dans l'immense majorité des cas la vision de loin est abaissée alors que la lecture reste longtemps possible. Parfois la capsule postérieure du cristallin s'opacifie, la baisse visuelle touchant aussi la lecture, est alors rapide en quelques mois.

Comment traite-t-on une cataracte ?

Le changement de lunettes ne peut bien sûr pas supprimer l’opacité du cristallin. Il n'existe pas, à l'heure actuelle, de traitement médical qui ait fait la preuve d'une efficacité réelle malgré la multitude de collyres et de traitements par voie générale commercialisés. Le seul traitement actuel est donc la chirurgie : il consiste à enlever le cristallin opacifié pour rétablir la clarté de l'axe optique et à le remplacer par un implant intra-oculaire.
L
e chiffre d'opérations de la cataracte par an augmente de façon importante. Les raisons de cette augmentation sont multiples:
- amélioration des techniques de chirurgie qui a permis d'élargir les indications avec un fort taux de satisfaction pour les patients.
- désir de vie active du sujet âgé qui désirent une meilleure autonomie notamment en ce qui concerne la conduite automobile.
- vieillissement de la population.

A quel moment convient-il de réaliser l'opération de la cataracte ?

Une intervention chirurgicale pour traiter la cataracte est nécessaire lorsque :

- la personne présente une gêne aux activités habituelles (conduite automobile, lecture, télévision, activités professionnelles ou loisirs...) ;

- son acuité visuelle est égale ou inférieure à 5/10.

On n'attend plus actuellement que la cataracte soit "mûre" et le patient malvoyant. Le taux de succès important actuel de cette chirurgie explique que l’on opère beaucoup plus tôt. On intervient dès lors que la cataracte évolue en gênant de plus en plus la vision du sujet dans ses activités quotidiennes. L’intervention est donc indiquée lorsque l’opacification du cristallin est telle que le patient ne voit plus suffisamment bien. En effet, il ne sert à rien d'attendre : sans opération la cataracte va de venir plus dense et la vision de plus en plus mauvaise va majorer l'inquiétude du sujet.

Il est habituel de considérer que l'opération est indiquée si l'acuité visuelle est réduite à moins de 5/10. En fait cette notion est beaucoup trop restrictive : à la notion de quantité visuelle, il devient de plus en plus fréquent de substituer celle de qualité de vision. Les sujets porteurs d'une cataracte ont souvent une très nette diminution de l'acuité visuelle crépusculaire avec baisse de la sensibilité au contraste dangereuse pour la conduite en fin de journée. D'autres besoins sensoriels sont fonction du mode de vie de chaque individu : de plus en plus de personnes âgées, par exemple, souhaitent être aptes à voyager, à conduire sur de longues distances. Cette notion de besoin visuel individuel en fonction du type d'activité est un élémént essentiel à prendre en compte dans l'indication chirurgicale de la cararacte.
L’opération devient en outre plus délicate quand la cataracte est évoluée et le succès moins prévisible quand la rétine est inexaminable du fait de l'opacification importante du cristallin.
La crainte d’une opération sur l’oeil organe perçu comme éminemment sensible et noble ne doit donc pas retarder la solution de la chirurgie.

La chirurgie ambulatoire.

Même si on opère de plus en plus tôt, l'âge avancé n'est pas un obstacle à l'opération de la cataracte. Il n'y a pas de limite d'âge grâce aux techniques chirurgicales actuelles et à l'anesthésie locale : une personne centenaire peut aisément être opérée.
L'opération de la cataracte peut être pratiquée le plus souvent sous anesthésie locale par
collyre anesthésique (anesthésie topique) ou par une petite injection indolore au coin de l'oeil.
Des examens généraux doivent effectués avant : biologiques, électrocardiogramme. Une consultation par l’anesthésiste est indispensable quelques jours au moins avant l’opération.Habituellement le patient entre le jour même de l’opération. Il sortira le même jour après quelques heures en mode de chirurgie ambulatoire à hospitalisation très courte ou le lendemain s’il le désire pour des raisons de commodités personnelles.

Le résultat de l'opération de la cataracte est-il toujours favorable ?

Après une chirurgie de la cataracte, dans la grande majorité des cas, la vision est habituellement déjà très améliorée au bout de quelques jours.
Le point important à bien expliquer est que la vision que l’on peut espérer récupérer après une opération de cataracte dépend de l'état de la rétine et du nerf optique. S'ils sont normaux la récupération visuelle sera excellente. Mais si le nerf optique est déjà atteint par un
glaucome ou si la rétine centrale l'est par une dégénérescence maculaire, la récupération visuelle après l'opération de la cataracte sera partielle ou minime. L’association fréquente d’une cataracte et d’une dégénérescence maculaire chez le sujet âgé ou myope pose toujours le problème d’estimer la valeur de l’acuité visuelle récupérable après l’opération de la cataracte. Il est donc primordial de pratiquer un examen soigneux pour étudier la rétine avant l'opération de la cataracte. Parfois cet examen est rendu difficile par la cataracte, et la rétine ne peut être analysée utilement qu’après l’opération.

Peut-on se passer de lunettes après une opération de cataracte ?

>>chirurgie de la cataracte et suppression des lunettes

- Si le choix est fait d'une lentille monofocale classique, il est possible d'obtenir après opération de la cataracte soit la vision de loin soit la vision de près sans lunettes que l'on soit myope, hypermétrope ou emmétrope.

- Les implants progressifs multifocaux

permettent de s'affranchir très souvent de lunettes pour la vision de loin et la lecture avec beaucoup moins d'effets secondaires qu'avec les implants utilisés jusque là.

- L'obtention d'une bonne acuité visuelle sans correction passe par la maîtrise de l'astigmatisme. En cas d'astigmatisme net supérieur à 1,25 d, le port de lunettes corrigeant cet astigmatisme sera nécessaire pour obtenir une bonne vision de loin. La correction de l'astigmatisme est cependant possible lors de la chirurgie : soit au niveau de la cornée (micro-incision, choix du site d'incision, incisions relaxantes, soit par l'utilisation d'un implant torique corrigeant l'astigmatisme.

Quels sont les progrès réalisés et attendus dans la chirurgie de la cataracte ?

Une réduction des complications

L'opération de la cataracte peut connaître des complications, infectieuses ou techniques. Les complications infectieuses de l'opération de la cataracte sont rares, concernant environ une opération sur 1 000. La réduction de ce risque passe par une meilleure organisation des blocs opératoires, notamment grâce aux méthodes d'accréditation (Iso 9000) qui établissent des protocoles précis d'aseptie. Une méthodologie rigoureuse de prise en charge de l'infection permet d'en limiter les séquelles. Les autres complications de l'opération de la cataracte (1 à 3 %), sont liées à une rupture de la capsule postérieure du cristallin et sont plus ou moins graves (oedème maculaire, décollement de rétine). Leur réduction passe à la fois par une meilleure formation des chirurgiens et par un perfectionnement des machines.

L'évolution du matériel utilisé

- Les appareils de dernière génération sont beaucoup plus sécurisants puisqu'ils assurent un meilleur contrôle de la pression au sein de la chambre antérieure de l'oeil. Ce sont, en effet, les variations de pression qui sont le plus souvent responsables des ruptures de la capsule postérieure lors de l'opération de la cataracte.
- l'Aqualase, dont le principe est d'utiliser l'eau pour émulsionner la cataracte. Cette opération est moins traumatisante pour la capsule postérieure et ne provoque pas d'échauffement de la cornée.
- Il existe de nouvelles techniques d'opération de cataracte par
micro-incision permettant de moins fragiliser l'œil en réduisant la taille des incisions et de minimiser l'astigmatisme induit. La technique de micro-incision biaxiale utilise deux incisions de 1,5 mm, la technique de micro-incision coaxiale utilise une seule incision de 2,2 mm ou encore plus petite.

 

Le choix de l'implant

- Pour diminuer l'incidence de l'opacification de la capsule postérieure il est possible d'utiliser des implants à bords carrés, à angulation postérieure, acryliques hydrophile ou hydrophobe.
-
Implants avec filtre à lumière bleue contibuant à la protection rétinienne. Si tous les implants commercialisés actuellement sont munis d'un filtre protégeant des ultra-violets, une autre évolution permet d'incorporer un filtre pour les longueurs d'ondes de la lumière dans le bleu, potentiellement toxique pour la rétine.
-
Implants asphériques. La chirurgie de la cataracte est devenue une chirurgie réfractive. La précision de la correction ne suffit plus, certains patients présentant une acuité visuelle satisfaisante peuvent dse plaindre de gêne en basse luminosité, d'éblouissment, de baisse de vision des contrastes. Les implants asphériques visent à diminuer ces troubles. Ils améliorent la performance visuelle quand la lumière diminue et la nuit avec un meilleur contraste et une meilleure appréciation des objets en mouvement.
-
Implants progressifs multifocaux permettent de s'affranchir très souvent de lunettes pour la vision de loin et la lecture avec beaucoup moins d'effets secondaires qu'avec les implants utilisés jusque là.
-
Implants toriques. L' obtention d'une bonne acuité visuelle sans correction passe par la maîtrise de l'astigmatisme: micro-incision, choix du site d'incision, incisions relaxantes, utilistion d'un implant torique corrigeant l'astigmatisme.

La qualité de la vision

La chirurgie de la cataracte est devenue une chirurgie réfractive. La précision de la correction ne suffit plus, certains patients présentant une acuité visuelle satisfaisante peuvent se plaindre de gêne en basse luminosité, d'éblouissement, de baisse de vision des contrastes. Les implants asphériques visent à diminuer ces troubles. Ils améliorent la performance visuelle quand la lumière diminue et la nuit avec un meilleur contraste et une meilleure appréciation des objets en mouvement.

L'évolution des implants

Le problème reste celui des implants car on dispose aujourd'hui de peu d'implants capables de passer par ces toutes petites incisions ; l'avenir de l'opération de la cataracte passe donc par l'élaboration d'implants plus maniables.
Leur qualité optique s'améliore. Il existe déjà des
implants protecteurs de la rétine grâce à une meilleure filtration des radiation. De nouveaux implants asphériques permettent une réduction des aberrations optiques. L'arrivée prochaine de nouveaux biomatériaux devrait encore améliorer les résultats. Principalement : le phaco ersatz, l'implant intraoculaire intelligent (smart IOL), l'implant ajustable à la lumière, ou absorbeur de lumière, les lentilles pourvues d'un diaphragme, ainsi que des lentilles très perméables à placer dans l'épaisseur de la cornée pour la chirurgie réfractive.

La chirurgie de la cataracte assistée par le laser femtoseconde

Depuis 2012 il est possible d'utiliser un laser femtoseconde pour effectuer certains temps de la chirurgie : l'incision, la découpe de la capsule antérieure et la fragmentation du noyau. Eventuellement des incisions cornéennes pour réduire l'astigmatisme. Certains temps manuels de l'opération peuvent donc être remplacés par le laser.
Il existe un surcoût important et une lourdeur d'utilisation qui restreint pour le moment sa diffusion.

Il s'agit d'une technique nouvelle ayant commençé à être utilisée en 2012 qui permet l'utilisation du laser pour certains temps manuels de la technique chirurgicale habituelle : l'incision de la cornée, la découpe de la capsule antérieure du cristallin, la fragmentation du noyau et les incisions pour la correction de l'astigmatisme. Le laser permet une meilleure précision pour la réalisation de ces temps opératoires. Il s'agit donc toujours d'une technique chirurgicale non exempte des risques habituels en particulier la rupture capsulaire avec chute de fragments cristalliniens dans le vitré. L'opération est plus longue et plus coûteuse ce qui devrait freiner la diffusion de cette technique. Des études complémentaires sont nécessaires pour apprécier la valeur médicale ajoutée de cette nouvelle procédure.

Modifications apportées par le laser femtoseconde à la chirurgie de la cataracte

Le laser Laser femtoseconde entraîne un centrage de la découpe de la capsule antérieure très précis. Le laser femtoseconde remplace les ultrasons pour la fragmentation du noyau du cristallin opacifié (cataracte). L'énergie du laser est plus focalisée que les vibrations mécaniques engendrées par la phaco-émulsification par ultrasons. Le temps de fragmentation du noyau et de son aspiration d'aspiration est réduit.

Cependant cette technique présente des inconvénients : l'opération est plus longue. Il existe une courbe d'appentissage pour le chirurgien. Il faut toujours effectuer une ouverture chirurgicale de l'oeil pour effectuer la phacoaspiration et introduire l'implant. La pupille peut se resserrer pendant l'opération, gênant la visualisation du cristallin qui peut être source de complications.
Les implants sont toujours les mêmes qu'auparavant.
Le coût de l'opération de la cataracte assitée par laser est plus élevé car il faut payer l'amortissement d'un laser coûteux.
Il existe plusieurs marques de laser femtoseconde pour la chirurgie de cataracte :
- LenSx (Alcon) - LensAR Inc. - Catalys, (Abbott) - Victus, Bausch and Lomb Technolas - LDV 8 Ziemer

 

Posez vos questions AVANT L'OPERATION

 

FORUM OPERATION CATARACTE