Ophtalmologie
Par le Docteur Timsit
Chirurgie oculaire – Chirurgie de la myopie
Quel est le taux de réussite d’une opération des yeux en cas de myopie ?
Le taux de réussite avoisine les 100 % si certaines conditions sont respectées. Une opération réussie nécessite l’optimisation de deux conditions : la sécurité et la qualité.
Actuellement, le but de l’opération n’est pas seulement de supprimer les lunettes ou les lentilles. La qualité de la vision est très importante : on peut voir mal, même avec une correction complète de sa myopie et une vision de 10/10.
Le patient s’attend aussi à bien voir, et cela est légitime. Il est souvent aussi possible d’obtenir, avec des techniques appropriées, une vision qu’il n’a jamais connue, une « supervision », une vision haute définition. C’est aujourd’hui, le principal facteur de satisfaction des patients. Qualité de vision signifie mieux voir la nuit, par temps de brouillard, de pluie, de forte luminosité. Et aussi meilleure perception des distances, du relief, des vitesses, des contrastes, des couleurs. Qualité de vision signifie aussi absence d’effets secondaires : halos nocturnes, vision dédoublée, floue, fluctuante, voile, éblouissement.
La chirurgie réfractive est donc passée d’une chirurgie standard où chaque patient était traité de façon identique en fonction de son chiffre de myopie à une chirurgie personnalisée, optimisée, en fonction de chaque cas.
Cette chirurgie n’a plus à faire la preuve de son efficacité. Mais qu’en est-il de son innocuité ? Les complications et effets secondaires existent, les forums en sont l’illustration quotidienne. Parfois de façon assez sérieuse pour nuire à la qualité de vie. Il est donc important que tous les atouts soient mis au service de la réussite. Le chirurgien doit effectuer lui-même tous les examens permettant de faire les meilleurs choix de laser et des paramètres qui vont servir à programmer l’opération.
De la précision et de la pertinence de ces examens, de l’expérience et des choix du chirurgien va dépendre la programmation de l’opération, la responsabilité du chirurgien étant impliquée dans le résultat.
Des aléas ou des suites compliquées, sources d’inquiétude, peuvent cependant survenir, plus rares entre des mains expertes. L’expertise du chirurgien peut alors permettre de gérer au mieux la situation.
Je suis à la fois myope et astigmate. Est-ce que je peux quand même me faire opérer au laser ?
Une correction de l’astigmatisme au laser associée à celle de la myopie devrait donner un résultat satisfaisant. Cette opération de l’astigmatisme est cependant plus délicate que l’opération de la myopie. Elle nécessite des examens pointus (notamment une aberrométrie). Elle impose un matériel sophistiqué permettant une reconnaissance irienne, un eye-tracker multidimensionnel et en particulier rotationnel.
L’eye-tracker est un système de poursuite automatique du regard pendant le traitement laser permettant de compenser les mouvements inévitables. Les eye-trackers les plus performants sont multidirectionnels, c’est-à-dire qu’ils permettent de suivre les mouvements de l’œil, horizontaux et verticaux mais aussi de rotation et de bascule.
Je suis myope et vais me faire opérer au laser par le Lasik, est-ce douloureux ? Quels sont les risques et effets secondaires ?
Cette intervention de myopie par laser n’est ni traumatisante ni douloureuse. L’anesthésie est locale par instillation, tout juste avant l’opération, de trois gouttes de collyre qui procureront une totale insensibilité. Une sédation générale est très utile, de même qu’une anesthésie des paupières pour supporter l’écarteur destiné à maintenir les paupières ouvertes pendant la durée de l’intervention.
L’opération se déroule sous microscope opératoire, vous ne ressentirez aucune douleur et ne verrez pas les instruments. Il ne faut donc pas vous contracter, essayez de contrôler toute anxiété excessive. Il est important de ne pas bouger brusquement durant l’opération. Ne croisez pas les jambes, gardez les bras le long du corps. Ne parlez pas pendant l’opération et tout se passera pour le mieux.
Ma compagne est presbyte, peut-elle se faire opérer des yeux ?
La demande de suppression des lunettes est de plus en plus fréquente, en particulier chez les presbytes subissant ce handicap inéluctable et indésirable du vieillissement. De plus en plus actifs (jeunes et moins jeunes) souhaitent une indépendance totale ou partielle aux lunettes et un gain d’autonomie.
La chirurgie de la presbytie s’adresse à des sujets de plus de 45 ans qui désirent se passer de lunettes pour lire. Elle est différente selon l’âge et selon que le sujet est myope, hypermétrope, astigmate ou a une bonne vision de loin.
Satisfaire ce souhait n’est pas une faculté nouvelle ; cela remonte à trois décennies pour certaines méthodes, et la panoplie thérapeutique s’est beaucoup étoffée avec le temps. Une opération de la presbytie réussie donne d’immenses satisfactions. Cela rend d’autant plus cruciale la question, posée quotidiennement aux chirurgiens, du choix le plus judicieux parmi les multiples techniques de laser et les différents implants.
Influencé par son entourage ou les médias, le patient consulte souvent avec une idée préconçue. Il est alors essentiel de clarifier sa réflexion et de l’impliquer dans la décision thérapeutique par des explications claires et détaillées. Le rôle du chirurgien maîtrisant les différentes techniques et leurs résultats est de l’orienter vers une solution « à la carte », optimale en termes d’efficacité, de confort et de sécurité.
Le but est d’obtenir une autonomie sans lunettes à toutes les distances, en vision de loin éloignée (conduite), et vision de loin (sports), vision intermédiaire éloignée (télévision), vision intermédiaire rapprochée (ordinateur), et pour la lecture. Cet objectif est très souvent atteint, tous les défauts réfractifs étant actuellement abordables. Mais cette chirurgie est délicate et nécessite une soigneuse étude préalable. Elle ne peut être qu’une chirurgie personnalisée adaptée à chaque cas, modulée en fonction des besoins visuels du sujet.
Il y aura satisfaction du patient s’il obtient un résultat personnalisé, en fonction de son mode de vie (sédentaire ou actif, professionnel, conduite, loisirs, sports) et de ses distances de vision prioritaires. Les réponses à un questionnaire détaillé guident la meilleure solution, le patient étant placé au centre d’un processus décisionnel éclairé.
La diversité des traitements actuels offrant une multitude de possibilités tant en techniques de laser que par la mise en place d’implants progressifs, l’optimisation de la vision reste la préoccupation primordiale. Avec une technique adaptée, la majorité des opérés ne porte plus de lunettes, ou seulement de façon occasionnelle. La durabilité dans le temps est aussi importante, dépendant étroitement du savoir-faire du chirurgien.
J’ai un vrai problème de sécheresse oculaire et on m’a dit qu’il était déconseillé de faire une chirurgie des yeux. Est-ce vrai et pourquoi ?
La sécheresse oculaire, à moins d’une pathologie générale particulière et grave, est au contraire, une indication courante à l’opération de la myopie puisque les lentilles deviennent plus difficiles à porter et que les sujets sont réticents à revenir aux lunettes.
Il faut, cependant, prendre des mesures avant, pendant et après l’opération de la myopie pour la gérer :
✚ Mesures thérapeutiques : larmes artificielles, lubrifiants, traitement général par oméga 3, mise en place de bouchons lacrymaux, cyclosporine en collyre…
✚ Mesures lors de la chirurgie : privilégier certaines interventions plutôt que d’autres.
En cas de recours au Lasik, le chirurgien privilégiera une découpe du volet qui respecte au mieux l’innervation cornéenne.
Je dois me faire opérer de la cataracte. Pourrai-je me passer de lunettes après cette intervention ?
L’opération de la cataracte peut se borner à supprimer la cataracte avec conservation des lunettes. Elle peut aussi actuellement être considérée comme une véritable chirurgie réfractive et l’occasion d’une « nouvelle jeunesse », par la suppression des lunettes de loin, des lunettes de lecture ou de tout port de lunettes.
Dans cette option, il n’est pas nécessaire d’attendre que la cataracte évolue et que la vision baisse pour opérer mais il est possible d’opérer à un stade précoce chez un sujet relativement jeune puisque le but principal de l’opération est l’autonomie vis-à-vis des lunettes.
Si le choix est fait d’une lentille monofocale classique, il est possible d’obtenir après opération de la cataracte soit la vision de loin soit la vision de près sans lunettes que l’on soit myope, hypermétrope ou emmétrope.
Les implants progressifs multifocaux permettent de s’affranchir très souvent de lunettes à la fois pour la vision de loin et la lecture avec beaucoup moins d’effets secondaires qu’avec les implants utilisés jusque-là.
L’obtention d’une bonne acuité visuelle sans correction passe par la maîtrise de l’astigmatisme. En cas d’astigmatisme net supérieur à 1,25 d, le port de lunettes le corrigeant sera nécessaire pour obtenir une bonne vision de loin. La correction de l’astigmatisme est cependant possible lors de la chirurgie : soit au niveau de la cornée (micro-incision, choix du site d’incision, incisions relaxantes), soit par l’utilisation d’un implant torique corrigeant l’astigmatisme.
Je dois me faire opérer de la cataracte. Quels sont les progrès actuels dont je peux bénéficier ?
Les progrès actuels de la chirurgie de la cataracte rendent plus fiable et plus performante l’opération de la cataracte.
La réduction des complications
L’opération de la cataracte peut connaître des complications, infectieuses ou techniques. La réduction du risque d’infection passe par une meilleure organisation des blocs opératoires, notamment grâce aux méthodes d’accréditation (Iso 9000) qui établissent des protocoles précis d’asepsie. Les autres complications de l’opération de la cataracte (1 à 3 %), sont liées à une rupture de la capsule postérieure du cristallin et sont plus ou moins graves (œdème maculaire, décollement de rétine). Leur réduction passe à la fois par une meilleure formation des chirurgiens et par un perfectionnement des machines. Les appareils de dernière génération sont beaucoup plus sécurisants puisqu’ils assurent un meilleur contrôle des variations de la pression au sein de la chambre antérieure de l’œil qui sont le plus souvent responsables des ruptures de la capsule postérieure.
De nouvelles techniques
Il existe de nouvelles techniques d’opération de cataracte par micro-incision permettant de moins fragiliser l’œil en réduisant la taille des incisions et de minimiser l’astigmatisme induit. La technique de micro-incision biaxiale utilise deux incisions de 1,5 mm, la technique de micro-incision coaxiale utilise une seule incision de 2 mm ou encore plus petite.
Le choix de l’implant
Pour diminuer l’incidence de l’opacification de la capsule postérieure après la chirurgie de la cataracte, il est possible d’utiliser des implants à bords carrés, à angulation postérieure, acryliques hydrophiles ou hydrophobes.
La qualité de la vision
La précision de la correction ne suffit plus, certains patients présentant une acuité visuelle satisfaisante peuvent se plaindre de gêne en basse luminosité, d’éblouissement, de baisse de vision des contrastes. Certains implants visent à diminuer ces troubles. Ils améliorent la performance visuelle quand la lumière diminue et la nuit avec un meilleur contraste et une meilleure appréciation des objets en mouvement.
La chirurgie de la cataracte assistée par le laser Femtoseconde
Il s’agit d’une technique nouvelle qui a commencé à être utilisée en 2012 et qui permet l’utilisation du laser pour certains temps manuels de la technique chirurgicale habituelle : l’incision de la cornée, la découpe de la capsule antérieure du cristallin, la fragmentation du noyau et les incisions pour la correction de l’astigmatisme. Le laser permet une meilleure précision pour la réalisation de ces temps opératoires.
Est-ce que, à long terme, porter des lentilles peut abîmer la cornée ?
Le port de lentilles à long terme entraîne une mauvaise oxygénation chronique de la cornée pouvant être à l’origine de néovaisseaux qui deviennent une contre-indication au port ainsi qu’une conjonctivite chronique source d’intolérance.
L’infection de la cornée est toujours possible, pouvant être à l’origine d’une perte grave et définitive d’une partie de la vision.
À force de travailler sur l’ordinateur, j’ai l’impression que ma vue baisse. Que se passe-t-il ?
Il s’agit probablement d’une simple fatigue oculaire. Le port de lunettes peut être indiqué en cas de défaut de la réfraction : hypermétropie, astigmatisme, presbytie. Une rééducation orthoptique peut être bénéfique.
Les conseils de travail sur écran sont nombreux : aménagement du poste et des conditions de travail, humidification des yeux régulièrement par des larmes artificielles…
Un ophtalmologiste vous orientera sur ces points après un examen clinique.
13 % des actifs français n’ont pas de correction visuelle alors que leur vue le nécessite.
Je vois flou avec ou sans lunettes et j’ai parfois des migraines ophtalmiques. Comment y remédier ?
Ce sont deux problèmes différents :
1. La vision floue nécessite une consultation ophtalmologique pour en déterminer l’origine : trouble de la réfraction justiciable d’une prescription de lunettes pour myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie, ou pathologie oculaire pouvant nécessiter un traitement.
2. Le traitement de la migraine ophtalmique en phase aiguë repose sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les tryptans.
Je dois faire un premier examen chez l’ophtalmo, comment cela se passe-t-il ?
Un examen ophtalmologique dure de 15 à 30 minutes. Il comprend l’étude de la réfraction, lecture des lettres de loin et de près, et détermination des lunettes appropriées, la prise de la tension oculaire et la mesure de l’épaisseur de la cornée, l’étude au biomicroscope des structures de l’œil : cornée, cristallin, rétine (fond d’œil).
On ne touche pas à l’œil sauf en cas de nécessité d’un examen approfondi de la rétine, après dilatation de la pupille, qui nécessite de placer sur l’œil un verre de contact permettant de mieux visualiser les structures internes de l’œil.
Mon ophtalmo m’a fait un « fond d’œil » et m’a mis un produit dans l’œil, depuis je vois super-mal et tout flou. Est-ce normal ?
La dilatation pupillaire est nécessaire pour examiner la rétine. Les collyres instillés, dérivés de l’atropine et néosynéphrine, dilatent la pupille et entraînent une difficulté d’accommodation, donc des difficultés à la lecture et un éblouissement.
La vision floue dure 4 heures en principe, parfois plus.
J’ai un glaucome chronique. Est-ce que je peux devenir aveugle un jour si je ne me fais pas opérer ?
Le glaucome chronique est une maladie du nerf optique (neuropathie optique). Si le glaucome n’est pas dépisté et traité, il évolue insidieusement sur des années à l’insu du patient, rétrécissant progressivement le champ visuel et entraînant une destruction des fibres nerveuses du nerf optique jusqu’à aboutir à la cécité.
Le traitement du glaucome est conduit selon une escalade thérapeutique : un traitement par collyre sera prescrit en première intention. Un traitement par laser peut être proposé pour diminuer la tension oculaire. Malgré ce traitement, le glaucome peut évoluer imposant alors le passage à la chirurgie.
Mon fils de 16 ans a un léger strabisme, que faire pour le corriger ?
La prescription de lunettes adaptées est un temps essentiel dans la correction du strabisme, parfois suffisant (strabisme accommodatif pur lié à l’hypermétropie).
Un traitement chirurgical peut être proposé dans un but esthétique si une déviation d’un œil persiste.
Qu’est-ce qu’une hyperpigmentation de l’iris ? Quelles sont les causes ?
L’iris présente normalement des zones physiologiquement plus ou moins pigmentées. Cela est normal. Certains collyres utilisés dans le traitement du glaucome (prostaglandines) peuvent entraîner une hyperpigmentation.
Très exceptionnellement, une hyperpigmentation localisée peut correspondre à un mélanome.
