Lasik opération myopie. Retraitement

Lasik retraitement 2011
Article Dr Timsit retraitement après lasik extrait

 

TELECHARGER LE PDF

Retraitement dix ans après un Lasik pour amélioration de la qualité visuelle

Réalités ophtalmologiques. Edition spéciale avril 2011

Docteur Marc Timsit

  • Le concept “d’upgrade” réfractif entre peu à peu dans l’esprit de patients de plus en plus exigeants et informés des développements récents des possibilités thérapeutiques. La demande peut intervenir plusieurs années après l’intervention de myopie initiale. Le cas présenté ici est un retraitement, 10 ans après, d’un Lasik dont le résultat avait donné satisfaction à l’époque avec une acuité visuelle de 10/10
  • aux deux yeux . Mais, comme cela n’est pas rare, malgré cette acuité visuelle, il accusait des plaintes fonctionnelles en rapport essentiellement avec un taux élevé d’aberrations optiques. Les indications de reprises tardives de Lasik pour aberrations optiques sont liées habituellement à un décentrement, à une zone optique trop étroite ou à une zone optique inhomogène. Elles doivent être pesées au cas par cas avec discernement et expertise, après un bilan très complet, sous peine de résultat décevant.
  • Les plaintes habituelles sont la vision floue ou dédoublée, non contrastée, la difficulté dans certaines activités (lecture, ordinateur, conduite nocturne…), les éblouissements et halos, la fatigue visuelle, la baisse de vision nocturne, l’insuffisance de meilleure acuité visuelle corrigée.
  • Le retraitement peut être envisagé quand les conditions anatomiques et optiques sont favorables. Il peut être couplé à la topographie cornéenne (topolink) ou couplé à l’aberrométrie (aberroink). Le couplage à l’aberrométrie peut permettre de réaliser un véritable ‘upgrade’optique, source de grande satisfaction.
  • LA PREMIERE OPERATION
  • Ce patient a été opéré à 21 ans, en mai 2000, par Lasik pour une myopie et un astigmatisme oblique. La réfraction initiale était à l’œil droit : -3 (-1.50 à 100°), à l’œil gauche : -3 (-2 à 70°). L’opération avait consisté en une découpe du volet effectuée avec un microkératome Bausch + Lomb Hansatome (diamètre programmé 9,5 mm, épaisseur du volet programmée 160 microns) et un traitement par laser Excimer Bausch Lomb Planoscan. Le résultat était correct pour l’époque puisque l’acuité visuelle était de 10/10 à chaque œil, la myopie étant totalement corrigée, l’astigmatisme résiduel étant minime.
  •  
  • DIX ANS APRES
  • Ce patient photographe, consulte, demandeur d’une amélioration de sa qualité visuelle. L’acuité visuelle sans correction est de 6/10 aux deux yeux. La réfraction subjective est -0,50
  • Les troubles accusés sont divers : halos, impression de voile, dédoublement avec image fantôme, vision floue, perte de contraste en ambiance mésopique. Avec sa paire de lunettes correspondant à sa réfraction subjective, l’acuité visuelle est de 10/10 aux deux yeux, mais cette paire de lunettes n’améilore pas ses troubles fonctionnels....
  • EVALUATION DE LA REOPERABILITE Le lit stromal postérieur évaluéŽ par une OCT de segment antérieur est de 352 µ ˆ droite et 364 µ ˆà gauche. L'épaisseur du volet réaliséeŽ mécaniquement est mesurée ˆà 140 microns, inférieure ˆà la programmation initiale, son diamtre est en fait de 9 mm aux deux yeux. Il est correctement centrŽ. La consommation de cornŽe pour la reprise est estimŽe ˆ 30 µ ˆ l'oeil droit, 27 microns ˆ l'oeil gauche. Ces chiffres permettent d'envisager un retraitement par laser Excimer après resoulèvement du volet, ménageant un stroma résiduel de sécuritéŽ, supérieur àˆ 300 µ et Žéventuellement même un nouveau complément de traitement ultérieur. Le resoulèvement du capot est préféréŽ dans ce cas. L'anneau limitant Žétant assez ŽéloignéŽ du limbe il est possible d'espérer une fibrose relativement moins importante. Une redécoupe d'un nouveau volet ultra-fin par laser femtoseconde est envisagée comme une option mais repoussée en raison du risque de mobilisation, par les bulles de gaz ou lors du soulèvement du volet, de la lamelle de cornée située entre les deux plans de coupe (mille-feuilles). Une redécoupe avec un microkératome ˆ coupe fine dans le premier volet ne peut être pratiquée du fait de l'Žépaisseur réelle du volet, inférieure àˆ l'Žépaisseur attendue, comme cela est fréquent avec les découpes par microkératome. L'aberrométrie est réalisée par l'aberromètre Bausch + Lomb Zywave L'analyse quantitative montre : un niveau dÕaberrations totales RMS de 3,72 µ àˆ droite
  • (fig. 1A), 1,57 µ à gauche (fig. 4A),  le niveau des aberrations de haut degré HO-RMS pour une ouverture pupillaire de 6 mm est de 1,74 µ à droite, 0,94 µ à gauche,  la PPR qui permet de formuler en sphère, cylindre et axe la totalité des aberrations mesurées est: " pour une pupille de 3,5 mm: -0,68 (-0,79 à 4°) à droite -0,26 (-0,87à 95°) à gauche, " pour une pupille de 6,6 mm: -0,92 (-2,88 à 4°) à droite -0,50 (-0,50 à 112°) à gauche,  les aberrations étudiées selon les polynômes de Zernicke (fig 2A) sont essentiellement dues à une coma verticale aux deux yeux liée à un certain décentrement du traitement (à droite -0,61 µ [fig. 2A] et à gauche -0,69 µ [fig. 5A]) et à un taux élevé de trefoil (-1,45 µ à droite). l L analyse qualitative au moyen de la PSF (fonction de dispersion d un point) simulant la perception d un point lumineux montre une dispersion importante aux deux yeux. Fig
  • La topographie cornŽenne est rŽalisŽe par Orbscan IIZ. Elle objective un certain degrŽ de dŽcentrement infŽrieur du traitement plus important ˆ droite (fig. 3A). On sÕassure de lÕabsence dÕune ectasie dŽbutante. Le contr™le de la fiabilitŽ des rŽsultats aberromŽtriques Point important, le profil dÕablation dŽpendant directement de lÕexamen aberromŽtrique, on sÕassure, par des examens rŽpŽtŽs de la reproductibilitŽ des rŽsultats, du bon alignement des centro•des et dÕun nombre suffisant de points dÕanalyse. On sÕassure de la bonne corrŽlation entre la valeur de la rŽfraction ŽvaluŽe par lÕaberromŽtrie et la rŽfraction subjective. En particulier que lÕaxe dÕastigmatisme donnŽ par lÕaberromŽtrie, sur lequel sera donc rŽalisŽ le traitement, correspond ˆ la rŽfraction subjective. On sÕassure que la reconnaissance irienne est activable, le limbe Žtant bien reconnu, de mme que la compensation du shift pupillaire entre la pupille non dilatŽe et dilatŽe. La confrontation du profil de la carte aberromŽtrique des aberrations de haut degrŽ avec la carte de topographie dՎlŽvation antŽrieure Orbscan permet de prŽdire un effet favorable du retraitement. La cohŽrence du profil dÕablation simulŽ avec la carte aberromŽtrique des aberrations de haut degrŽ est aussi un bon facteur prŽdictif du retraitement../ 1A. Fig./ 2A. Fig./ 5A. Fig./ 3A. Fig./ 4A.
  • zz LE CHOIX DU TYPE DE RETRAITEMENT Un profil dÕablation conventionnel ne semble pas appropriŽ dans ce cas, la correction sphŽrocylindrique rŽsiduelle minime par lunettes nÕapportant pas au patient lÕamŽlioration quÕil recherche et laissant persister les effets secondaires gnants. Le dŽcentrement nՎtant pas majeur, on prŽfre un ÒaberrolinkÓ ˆ un ÒtopolinkÓ. On dŽcide donc dÕeffectuer un profil dÕablation couplŽ ˆ lÕaberromŽtrie ˆ lÕaide de lՎtude de la distorsion du front dÕonde par wavefront. Le but recherchŽ est de rŽgulariser la cornŽe dans lÕaxe visuel, dՎlargir la zone visuelle optique, de diminuer les aberrations optiques secondaires ˆ la premire chirurgie. Un retraitement de ce type ÒaberrolinkÓ repose sur lÕobjectivation par lÕaberromŽtrie des plaintes visuelles subjectives du patient motivant la consultation pour demande de reprise. LÕobjectif est de rephaser les distorsions du front dÕonde par un profil dÕablation Òsur mesureÓ pour diminuer le niveau dÕaberrations optiques totales induites par la chirurgie primitive ou que lÕon a omis de corriger au cours de celle-ci. Il sÕagit alors de corriger non seulement les aberrations optiques de premier ou second ordre (sphre et cylindre) mais aussi les aberrations dÕordre supŽrieur encore plus gnantes en ambiance mŽsopique ou scotopique quand la pupille se dilate. En gŽnŽral, les aberrations les plus gnantes sont la coma (prŽdominante en cas de dŽcentrement), responsable de troubles ˆ type de vision dŽdoublŽe, trefoil (en cas dÕastigmatisme induit) et lÕaberration sphŽrique Z400 responsable de halos et Žblouissement. Le shift hypermŽtropique entra”nant une surcorrection Žtant frŽquent dans ce type de traitement guidŽ par lÕaberromŽtrie on se garde de corriger la petite sphre myopique et on programme une minime correction optique de lÕamŽtropie cylindrique. La correction programmŽe est minime sur le plan sphŽrocylindrique : 0 (-0,25 ˆ 159¡) ˆ droite 0 (-0,50 ˆ 95¡) ˆ gauche avec une zone optique de 7 mm aux deux yeux. zz LA REOPERATION Le resoulvement du volet dix ans aprs, en mai 2010, est toujours possible. La dissection de lÕanneau limitant se heurte ˆ une rŽsistance importante. Le risque dÕinvasion ŽpithŽliale est minimisŽ par une technique de section circulaire de cet anneau en Žvitant dÕarracher lՎpithŽlium. La dissection de lÕinterface est relativement aisŽe. (vidŽo disponible ˆ lÕadresse : http:// www.ophtalmologie.fr/lasik-retouche-reprise-video.html). Le traitement est effectuŽ par profil personnalisŽ Zyoptix Advanced dŽlivrŽ par le laser Technolas Bausch + Lomb 217Z100 associŽ ˆ un dispositif de reconnaissance irienne avec eye-tracker multidirectionnel et rotationnel ACE. Cet eye-tracker est essentiel dans la rŽussite du traitement. Il permet, en effet, de compenser lÕerreur liŽe ˆ la cyclotorsion statique entre la position verticale lors de lÕexamen et la position opŽratoire horizontale, et lÕerreur liŽe ˆ la cyclotorsion dynamique pendant le traitement par le laser Excimer Il permet en outre permet dÕoptimiser le centrage du tir laser sur la pupille. Ce bon centrage est crucial dans le traitement dÕaberrations optiques. LES RESULTATS
  • L'amélioration fonctionnelle a étéŽ spectaculaire pour les deux yeux, d'abord pour l'oeil droit ce qui a incité à traiter de la même façon l'oeil gauche. Elle démontre a posteriori l'utilitéŽ de la seule correction des aberrations optiques même sans correction sphérocylindrique notable. 15 jours après l'opération la vision est nette, contrastée, le dédoublement et images fantômes ont disparu, la vision nocturne est améliorée. Le patient dit ressentir une vision haute définition. Sa satisfaction est très Žélevée. L'acuitéŽ visuelle est de 12/10 àˆ chaque l'oeil sans correction. A l'étude aberrométrique L'analyse quantitative montre un niveau d'aberrations totales réduit: RMS passés de 3,72 à 1,16 µ (fig. 1B) àˆ droite, et de 1,67 à 1,26 µ àˆ gauche.
  • Le niveau des aberrations de haut degréŽ HO-RMS pour 6 mm est diminuŽ de 1,74 ˆ 0,68 µ ˆ droite, et de 0,94 ˆ 0,62 µ ˆ gauche (fig 4B). La PPR est: Ð pour une pupille de 3,5 mm: 0,09 (-0,10 ˆ 4¡) ˆ droite (fig. 1B) -0,08 (-0,76 ˆ 91¡) ˆ gauche, Ð pour une pupille de 7 mm environ: -0,85 (-0,48 ˆ 178¡) ˆ droite -0,82 (-0,52 ˆ 98¡) ˆ gauche. Les aberrations ŽtudiŽes selon les polygones de Zernicke montrent une normalisation de la coma verticale (ˆ droite 0,02 µ [fig. 2B] et ˆ gauche -0,35 µ [fig. 5B]) et du trefoil (passe de -1,45 ˆ 0,42 µ ˆ droite de -0,51 ˆ 0,32 µ ˆ gauche). L'analyse qualitative au moyen de la PSF montre une nette amŽlioration se traduisant par une dispersion nettement moindre aux deux yeux de la perception dÕun point lumineux (fig. 1B et 4B). L'orbscan montre un agrandissement et un recentrage de la zone optique (fig. 3B). zz
  •  
  • CONCLUSION
  • Les indications de reprises tardives de Lasik pour aberrations optiques sont liées habituellement à un décentrement, à une zone optique trop étroite ou à une zone optique inhomogène. Elles doivent être pesées au cas par cas avec discernement et expertise, après un bilan très complet, sous peine de résultat décevant. Les plaintes habituelles sont la vision floue ou dédoublée, non contrastée, la difficultéŽ dans certaines activités (lecture, ordinateur, conduite nocturne), les éblouissements et halos, la fatigue visuelle, la baisse de vision nocturne, l'insuffisance de meilleure acuitéŽvisuelle corrigée. Le retraitement peut être envisagéeŽ quand les conditions anatomiques et optiques sont favorables. Il peut être couplé àŽ la topographie cornéenne (topolink) ou couplée àŽ ˆ l'aberrométrie (aberrolink). Le couplage à l'aberrométrie peut permettre de réaliser un véritable upgrade optique, source de grande satisfaction.
    Une reprise de Lasik peut aussi être effectuée pour la correction de la presbytie par laser
  •  
  • L'auteur a déclaréŽne pas avoir de conflit d'intérêt concernant les données publiées dans cet articleŽ
TELECHARGER LE PDF