Glaucome à angle fermé Glaucome aigu

Le glaucome à angle fermé

Le glaucome par fermeture de l'angle irido-cornéen est une cause souvent méconnue de glaucome. Son diagnostic s'appuie sur la gonioscopie (examen de l'angle irido-cornéen à l'aide d'un verres spécial). La gonoscopie doit être systématique devant tout glaucome ou toute suspicion de glaucome. La prévention du glaucome par fermeture de l'angle repose sur la réouverture mécanique de l'angle qui peut se faire par laser ou à l'aide de l'extraction du cristallin.

- Le glaucome est une maladie du nerf optique due le plus souvent à une augmentation de la pression dans l'oeil qui impose un traitement. Sa cons&quence est l'amputation du champ visuel due à la destruction de fibres optiques.

- On distingue 2 types de glaucomes :

Le glaucome à angle ouvert, le plus fréquent. Il est chronique, dont les signes sont tardifs ou absents. Son traitement est le plus souvent médical par collyres visant à réduire la pression intra-oculaire .

Le glaucome à angle fermé : il apparaît de façon aiguë, c'est une urgencet thérapeutique, d'abord médicale puis ensuite chirurgicale. La pression intra-oculaire est très élevée. Les signes dont brutaux : douleur aiguë d'un oeil, rouge, la pupille est semi-dilatée et ne répond pas à la lumière, baisse de l'acuité visuelle. Il peut survenir chez certains sujets hypermétropes parfois lors de dilatation de la pupillaire par collyre.

Le glaucome à angle fermé est une maladie tout à fait différente du glaucome à angle ouvert, beaucoup moins fréquente. Le glaucome à angle fermé se voit plus souvent chez la femme et est très rare avant 45 ans.
La crise de glaucome aigu survient sur un oeil prédisposé par une étroitesse constitutionnelle de l'angle irido-cornéen (glaucome à angle fermé). Cette situation se retrouve essentiellement chez les sujets hypermétropes, surtout en cas d'hypermétropie forte, car la longueur axiale de l'oeil est réduite et l'angle irido-cornéen étroit. Cela peut se dépister avec une gonioscopie.

Les myopes n'ont que très peu de risques, la longueur axiale de l'oeil étant supérieure à la normale.

Le mécanisme du glaucome aigu

Il est le suivant : chez ces sujets prédisposés, la tension est normale habituellement mais si la pupille se dilate à l'occasion d'un facteur déclenchant, l'iris vient obstruer les voies d'évacuation de l'humeur aqueuse (trabeculum) situées dans l'angle irido-cornéen déjà étroit, la tension oculaire augmente rapidement et de façon importante.

L'angle irido-cornéen se ferme. Le plus souvent cette fermeture survient sur un angle irido-cornéen déjà étroit du fait est d'une configuration anatomique particulière de l'oeil (oeil hypermétrope de petite taille). Le mécanisme habituel en traîne un bloc pupillaire, responsable du bombement de l'iris.
Le passage de l'humeur acqueuse de fait de l'arrrère de l'iris à l'avant de l'iris par un espace entreŽentre le bord de la pupille et le cristallin. Ce passage étant obstrué par le bombement de l'iris la résistance au passage de l'humeur aqueuse crée une augmentation pression oculaire. Ce bombement de l'iris est est plus important si la pupille est dilatée.
Les facteurs déclenchants pouvant donc déclencher la crise de du glaucome aigu sont divers : stress, émotion forte, anesthésie générale, médications locales ou générales dont la contre-indication pour les sujets susceptibles de présenter un glaucome aigu à angle fermé est inscrit sur la notice (atropinique, antispasmodique, antidépresseur, hypnotique, antihistaminique, anti-asthmatique, anorexigène) .

Dans les crises de glaucome subaigu

l'oeil est douloureux par crises, le patient perçoit des halos colorés, un brouillard passager.

Dans les crises de glaucome aigu,

les signes sont bruyants : la douleur est très intense, la baisse de vision est rapide et l'oeil est rouge, glauque, tendu. En l'absence d'un traitement urgent la cécité s'installe rapidement.

Le traitement du glaucome aigu

C'est une urgence ophtalmologique car le nerf optique est menacé par l'élévation importante de la tension oculaire. Il est médical dans un premier temps, par voie intraveineuse ou en perfusion pour faire baisser la tension oculaire.
En cas de crise glaucome aigu, le traitement médicamenteux est instauréen urgence pour diminuer la pression intraoculaire. Il est suivi par un traitement par laser ou plus rarement par chirurgie.
Les agents hypotonisants oculaires cherchent à lever le bloc pupillaire et à abaisser la pression intraoculaire. Ce sont les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (Diamox) qui diminuent la sécrétion d'humeur aqueuse en injection intraveineuse lente associée ˆ 1 à un traitement par voie orale, et en compensant la fuite de potassium.
Les agents osmotiques hyperosmolaires visent à entraîner une déshydratation du vitréŽ : mannitol par voie intra-veineuse.
Le traitement par collyres, utilise des myotiques, pour mettre en tension l'iris contribuant à lever le bloc pupillaire et à augmenter l'écoulement de l'humeur aqueuse.
Les prostaglandines, contre-indiquées àˆla phase initiale inflammatoire, sont utiles à la fin de la crise.
Une fois la crise résorbée, il sera impératif d'effectuer une iridotomie, petite perforation périphérique de l'iris, sur les deux yeux pour éviter la récidive. Elle peut être réalisée par une ou plusieurs séances de laser à argon ou laser Yag sous anesthésie locale par collyre, sans hospitalisation. Elle permet à l'humeur aqueuse de s'évacuer de la chambre postérieure à la chambre antérieure en court-circuitant l'orifice pupillaire.
Si l'oeil n'a jamais présenté de crise de glaucome aigu et si l'iridectomie a été réalisée suffisamment tôt cette intervention guérit définitivement la maladie : la dilatation de la pupille ne peut plus alors fermer l'angle. permet de supprimer définitivement le risque de récidive du glaucome et rend ainsi cette forme particulière de glaucome réversible.
Si le glaucome est dépisté plus tardivement, il faudra réaliser chirurgicalement une opération chirurgicale la trabéculectomie car le glaucome aigu a entraîné une destruction irréversible du trabeculum et par conséquent s'est transformé en glaucome chronique .

l'iridectomie préventive

Chez les sujets prédisposés anatomiquement (glaucome à angle fermé), même s'ils n'ont jamais présenté de crises de glaucome aigu, a fortiori lorsqu'un médicament contre-indiqué doit être prescrit, l'iridectomie préventive au laser à argon ou au laser YAG s'impose. Elle vise à prévenir les crises de glaucome aigu.
Il est donc important d'examiner l'angle irido-cornéen chez tout sujet hypermétrope à partir d'un certain âge pour évaluer son étroitesse. Cette fermeture de l'angle peut être confirmée en échographie par OCRT ou par une UBM•